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心胸外科内部学习卢圣杰2014-1-8创伤性膈疝traumaticdiaphragmatichernia2一例创伤性膈疝的误诊一家县级三乙医院胸心外科工作。患者因车祸致左下肢畸形、X片示左股骨颈骨折急症收入院2小时。去骨科会诊。患者一般情况可，神智清，血压130/90mmHg，头颈无异常，气管居中，胸廓对称、无畸形，左胸压痛，胸廓挤压征阴性，左肺呼吸音很低，心率95次/分，心音可，腹凹陷，软，无压痛，普外科已会诊，无异常。床旁胸片出来，效果很差，像血气胸，正好主任来科里看其他病号，看过片子后说是血气胸，给患者置胸腔引流管。当即引流出少量气体和100ml的淡红色液体。管内水柱波动小，挤压胸管，有血性液流出，管通畅，未处理。5天后骨科又让会诊，骨科已做完手术，但是胸管每天引流出200－400ml淡黄色液体，左肺呼吸音仍低。胸管水柱几乎看不出波动，挤压后有液体流出，说明通而不畅。之前科里又有两位大夫因胸管不通会诊3次，未作特殊处理。让患者做CT，以了解胸内病变情况。拿CT一看，傻眼了，原来是膈疝，横结肠已达左胸顶。急行手术，见胃、脾、横结肠、大网膜疝到左胸，血供尚好，予以还纳，修补膈肌。术后恢复顺利，治愈出院。创伤性膈疝概述创伤性膈疝是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。本病多发生于第4肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭合性损伤，常合并有严重的复合性损伤，临床表现错综复杂，容易误诊、漏诊，进而影响治疗和疗效。工农业机械化交通运输车辆发病率↑据统计，95%↑的创伤性膈疝是由直接穿透性损伤、胸腹部严重闭合性损伤(如间接钝挫伤、挤压伤)等所引起。♂＞♀10:1111解剖学基础病因发病机制治疗临床表现检查诊断预后6解剖学基础7间接损伤车祸、坠落、挤压伤、爆震伤直接损伤锐器伤，枪弹伤，医源性损伤815432发病机制发病机制上腹部、前胸第5肋，后胸第8肋以下穿透伤可直接造成膈肌破裂，膈疝形成。84%2cm下胸部受到闭合性外力作用时，胸部横向内径↓，纵向内径↑，→膈肌纤维过度拉伸撕裂。腹部受到外力挤压时，腹腔压力骤然↑，冲击膈肌，膈肌过度紧张而破裂。正常胸腹压力差为7.5-15mmHg，75mmHg。当腹部受到暴力挤压时，压力差骤然增加10倍，声门来不及及时关闭，肺脏不能充气不能拮抗骤然升高的腹部压力，造成膈肌破裂。右侧下方有肝脏缓冲保护，左侧下方空虚，缺乏有效保护，故左侧膈肌易破裂而形成左侧膈疝。①胸部疼痛：多剧烈、且向肩部或上腹部放射。②呼吸困难：发绀、低氧血症，患侧呼吸音降低或消失，胸部可闻及肠鸣音。①腹膜刺激征：多有上腹部疼痛、压痛、腹肌紧张。②腹腔脏器损伤表现：15%胃肠道损伤，30%～35%脾破裂，9%～20%肝脏损伤。空腹膜炎实腹腔内出血或失血性休克肠梗阻症状①裂口小、胃肠道疝入不多，表现为慢性、不完全性肠梗阻②大量腹腔脏器疝入胸腔，出现急性、完全性肠梗阻症状①伴发性损伤：肋骨骨折、腹腔脏器损伤，20%～50%骨盆骨折，30%四肢骨折、18%～30%颅脑外伤、10%脊柱骨折肾脏损伤、少数伴随心包裂伤或心脏钝挫伤。②休克：心率加速、血压下降、脉压差缩小、尿少等休克表现。胸部表现腹部表现肠梗阻其他表现10检查诊断实验室检查胸部CT实验室检查：急性创伤白细胞正常或↑。X线检查①患侧膈肌升高，膈面不整；②膈肌水平之上出现异常阴影；③心脏、纵隔影像向健侧移位；④肺萎陷、盘状肺不张；⑤胃肠道造影膈肌上面出现对比剂充盈∕部分充盈的胃肠道组织。CT征象①膈肌的连续性中断②膈肌增厚③狭颈征④腹腔内脏疝入胸腔⑤纵膈不同程度向对侧移位B超检查显示膈肌的连续性中断，并能探明疝入胸腔的胃、肝脏、脾脏等脏器胸腔镜检查X线检查未确诊者，可采用胸腔镜检查。对左下胸穿透伤病人，可明确膈肌破裂和创伤性膈疝的发生确诊率100%同时清除积血和血块，进行止血、修补肺裂伤和膈肌破裂，避免开胸探查，在24h内进行为宜。诊断临表缺乏特征性。为减少漏诊，处理胸腹外伤时，要提高警惕性。一般外伤性膈疝，通过常规胸部X线检查，胃肠造影，CT或MRI检查，可以明确诊断。亦有在急性损伤时未发现，经过数月乃至数年后被发现。校友会工作校友会网站治疗2、手术治疗膈肌破裂无论裂口大小均不能自行愈合，需及时手术。下列情况需急诊手术：①合并心脏大血管损伤/腹内实质脏器破裂伴失血性休克者；②腹内脏器进入胸腔肺压缩，纵膈移位，严重影响呼吸者；③胃肠穿孔致胸膜炎、腹膜炎或怀疑胃肠道梗阻、嵌顿者。不能耐受手术者，抗休克同时急诊手术。治疗1、保守治疗怀疑有膈肌损伤而不能临床确诊者，要动态观察病情变化，定期复查胸片，已明确诊断，警惕膈疝的发生。一旦诊断明确，应尽早手术治疗。膈肌修补术•手术途径：经胸、经腹和胸腹联合3种。先重后轻•多发伤先处理致命伤，膈肌处理要简单有效•7-10号丝线，间断褥式，全层缝合•膈缘缺如，缝合高1-2肋间肌，隔针绕肋•膈缺损大张力高，阔筋膜/涤纶片修补•陈旧膈裂，裂缘修剪•术后常规放置胸腔闭式引流管及腹腔引流管•术后持续胃肠减压、加强呼吸道护理雾化•抗菌药物，营养支持院系工作直接穿透伤膈疝病死率较低预后较好间接暴力(交通事故或严重挤压伤等)闭合性损伤确诊前或手术前病死率可达10%。自发性膈疝瞬间用力过猛（挑重担装卸重物、过度举重）常因无严重的胸腹部创伤史而误诊、漏诊并延误手术时机，腹腔脏器疝入胸腔发生绞窄坏死影响预后预后15以下几点有助于膈疝的早期诊断1、有严重胸腹外伤，第四前肋和脐部之间2、急性血气胸经闭式引流后呼吸、循环症状无明显善者3、外伤后一侧胸痛并向同侧肩部放射（典型症状），伴腹痛，体位变换时疼痛加剧4、外伤后气短、发绀、呼吸困难；一侧胸廓饱满、下胸部叩诊呈浊音或鼓音；呼吸音↓…，可闻及肠鸣音5、腹部出现舟状腹，有剧烈腹痛、呕吐、呕血等症状6、下位肋骨骨折、脾/肝、肾三者并存的闭合性复合伤，常伴有膈肌破裂——膈肌破裂三联征7、下胃管时遇到困难/下胃管后X线发现胃管在胸腔内8、X线早期诊断的重要手段：心影、纵膈向健侧移位，伤侧膈肌边缘不清，膈上显示“胃泡”“充气肠襻”/软组织影9、CT“金标准”谢谢！