梁长虹 解读碘对比剂使用指南第二版(呼和浩特版)

(我是医生)解读碘对比剂使用指南（V2）梁长虹[e-mail]影像医学部放射科内容•解读第二版与第一版的区别•对比剂安全规范使用•对比剂使用相关问题影像医学部放射科解读第二版与第一版的区别影像医学部放射科内容分类更科学•第一版目录–碘过敏试验–使用碘对比剂前的准备工作–肾功能正常患者血管内使用碘对比剂原则–有对比剂肾病高危因素的患者血管内使用碘对比剂注意事项–碘对比剂非肾毒性反应–使用碘对比剂禁忌症–碘对比剂血管外的使用•第二版目录–碘对比剂基本结构及分类–使用碘对比剂前的准备工作–使用碘对比剂原则–对比剂肾病–碘对比剂血管外渗–碘对比剂全身不良反应–使用碘对比剂禁忌症–碘对比剂血管外使用影像医学部放射科新增：碘对比剂基本结构及分类•碘对比剂基本结构：三碘苯环衍生物•碘对比剂分类–离子型和非离子型–单体和双体–高渗、次高渗和等渗备注：本次修订用“次高渗”对比剂概念替代“低渗”对比剂概念次高渗对比剂（原低渗对比剂）是相对高渗对比剂而言，而等渗对比剂是相对于血浆渗透压而言；事实上，次高渗对比剂的渗透压仍高于血浆渗透压的数倍影像医学部放射科突出强调“水化”的机制和重要性•水化：建议在使用碘对比剂前4小时至使用后24小时内，对患者给予水化•水化的可能机制–增加肾血流量–降低肾素血管紧张素系统的活性–降低对比剂相关的血液粘滞度和渗透性–等渗性生理盐水可扩充血管内容积–用碳酸氢钠可使肾小管内液体碱性化，可降低肾小管损害•水化的方法–动脉内用药者•推荐在对比剂注射前6-12小时注射0.9%生理盐水，或5%葡萄糖加154mEq/L碳酸氢钠溶液•注射对比剂后亦应连续静脉补液，不少于100ml/小时，持续24小时•提倡联合应用静脉补液与口服补液以提高预防对比剂肾病效果–静脉内用药者•口服补液方式：口服水或生理盐水，使用量100ml/小时•条件允许者，建议采用2.5.2条款中动脉内用药者水化方法影像医学部放射科•避免短时间内重复使用诊断剂量碘对比剂。如果确有必要重复使用，建议2次使用碘对比剂间隔时间≥14天（第一版为7天）•Contrastinducednephropathy:updatedESURContrastMediaSafetyCommitteeguidelines.EurRadiol,2011,21(12):2527-2541.影像医学部放射科对比剂肾病（Contrast-inducedNephropathy，CIN）•内容大幅增加–概念–病理生理学–基础肾功能评估–CIN危险分层–渗透压及粘滞度在CIN发生中的作用–最大对比剂用量公式–给药方式–对比剂使用时间间隔–CIN的预防–CIN的预后影像医学部放射科•CIN的病理生理学–碘对比剂肾毒性包括化学毒性（离子性、含碘物质）、渗透毒性、组分中与粘滞度相关毒性。–关于对肾毒性的相关机制，目前尚无足够证据达成共识影像医学部放射科•基础肾功能评估–在使用碘对比剂前，建议采用MDRD公式（肾脏病饮食调整研究公式）计算eGFR（估算的肾小球滤过率）–MDRD公式（适合中国人的改良形式）GFR（ml/min/1.73m2）=175×Scr(mg/dl)-1.154×年龄-0.203×(0.79女性)–紧急时，可在没有评估肾功能情况下进行使用碘对比剂影像医学部放射科•渗透压及粘滞度在CIN发生中的作用多数观点认为，两者在对比剂肾病的发生发展过程中均起作用–渗透压•渗透压高于血液的对比剂会导致血管收缩•渗透性利尿、肾性贫血–粘滞度•粘滞度较高的对比剂与血液混合，可致微循环血流一过性减慢•肾小管阻力增加引起肾间质压力增加，导致髓质血流降低影像医学部放射科•对比剂肾病的危险分层–危险因子–危险因子积分预测风险评分CIN风险透析风险≤57.5%0.04%6-1014.0%0.12%11-1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%危险因子评分高血压5主动脉内球囊5充血性心力衰竭5年龄≥75岁4贫血3糖尿病3对比剂用量每100ml/1血肌酐浓度＞1.5mg/dl4肾小球滤过率40-60,220-40,4＜20,6影像医学部放射科•最大对比剂用量公式推荐最大对比剂用量＝5ml×体重(kg)/基础血清肌酐(mg/dl)影像医学部放射科•给药方式–动脉内比静脉内给予有更高的CIN危险–经肾动脉和腹主动脉注射对比剂，使肾脏损伤可能性更大影像医学部放射科•对比剂使用时间间隔–重复造影，每次给予诊断剂量，是CIN发生的危险因素–72小时内重复应用诊断剂量对比剂是发生CIN的独立预测因子建议：两次对比剂应用间隔时间最好为14天影像医学部放射科•对比剂肾病的预防–询问病史–水化–关于药物•没有足够证据证实使用药物可以降低发生CIN•目前没有任何一种药物经过权威机构验证可以降低发生CIN–血液滤过•血液滤过预防CIN的作用有待进一步证明•临床实验中，血液滤过本身影响研究的终点影像医学部放射科•对比剂肾病的预后–通常为一过性，血清肌酐在给药后3天达峰值，10天左右回到基线水平–如果给药后24小时内血清肌酐水平增加不超过0.5mg/100ml，则不倾向发生可察觉的CIN–转归与肾功能减退及患者的状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果影像医学部放射科碘对比剂不良反应的处理措施•第二版按以下三类反应进行处理–急性不良反应：对比剂注射后1小时内出现的不良反应–迟发性不良反应：对比剂注射后1小时至1周内出现的不良反应–晚迟发性不良反应：通常在对比剂注射1周后出现的不良反应影像医学部放射科使用碘对比剂绝对禁忌症•甲状腺功能亢进未治愈患者不能使用含碘对比剂（第二版）•有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用含碘对比剂（第一版）影像医学部放射科应慎用碘对比剂的情况•第二版中取消的情况有：–分泌儿茶酚胺的肿瘤或怀疑嗜铬细胞瘤者–重症肌无力影像医学部放射科推荐“碘对比剂使用患者知情同意书”内容•在“使用碘对比剂，可能出现不同程度的不良反应”中，增加–中度不良反应•严重呕吐、明显的荨麻疹、面部水肿、咳嗽、呼吸困难、血管迷走神经反应等影像医学部放射科碘对比剂规范使用中需要注意•碘对比剂基本知识•碘过敏试验•知情同意书•碘对比剂使用血流动力学•22影像医学部放射科•23碘对比剂影像医学部放射科•24•伦琴发现x线1895年•亚硝酸铅豚鼠胃造影1896年•亚硝酸铋+食物-青蛙/人胃造影1897年•Rumpel比较不同对比剂人胃肠道造影1897年•MosesSwick发明UroselectenIVP1928年–苯环+一个碘原子•Diodrast(碘吡啦舍)1930年–苯环+二个碘原子•Uroken(醋碘苯酸钠/乌洛康)1950年•TorstenAlmen合成Metrizamide(甲泛糖胺)1969年影像医学部放射科•25•第一个非离子型碘对比剂-Amipaque1973年•Iohexol(三碘三酰苯)Omnipaque1982年–BraccoIopamidol(碘异肽醇)碘必乐–拜耳先灵Iopromide(碘普罗胺)优维显–泰科Optiray(安射力)•双聚体非离子型Vaspaque/Iotrolan影像医学部放射科•26碘对比剂给我们带来什么？•改变对比度•反映组织或器官血液供应状态•33KeVkedge效应提供与其他类似密度物质区分，有助于血管与骨的分离•30年历程铸就辉煌，也带来了CIN–肾功能不全等危险因素–渗透压–粘滞度–......影像医学部放射科碘过敏试验？•27影像医学部放射科•28影像医学部放射科•29Radiology1991;178:363•非离子型对比剂严重副反应非常低•严重副反应在做与不做碘过敏试验之间无差别•做与不做碘过敏试验之间,无副反应者也无差别•预防用药没有作用•小剂量碘过敏试验对于离子型和非离子型均没有意义影像医学部放射科•30碘过敏试验现状•不进行/进行碘过敏试验单位50%：50%•进行碘过敏试验方法存在问题–试验用离子型，增强使用非离子型–试验用A公司产品，增强使用B公司产品–试验用A批次产品，增强使用B批次产品–皮试？粘膜试？静脉试？影像医学部放射科•31碘过敏试验有必要吗？•30万例/33万例多中心试验结果–Radiology1980/1991•2010年药典？•药典与产品说明书之间法律地位？•不执行产品说明书使用说明结果？•目前产品说明关于碘过敏要求？影像医学部放射科•32取消碘过敏使用建议路径•收集碘过敏使用相关文件–指南、药典、产品说明书、相关法律文书•向医院管理部门申请–与医务管理、药品管理部门、药剂科、伦理委员会等•建立碘对比剂使用SOP–医务、急症、麻醉–培训使用科室所有人员(CPR)•建立碘对比剂相关文档影像医学部放射科•33碘对比剂会产生过敏副反应？•碘对比剂不是引起过敏反应–对比剂分子小[850kD]–无抗体发现–再次使用发生机率8-25%–过敏反应者，再次使用100%发生•BettmannMA,HeerenT,GreenfieldA,GoudeyC.Adverseeventswithradiographiccontrastagents:resultsoftheSCVIRContrastAgentRegistry.Radiology1997;203:611-620影像医学部放射科•34•难以简单回答，使用不同品种？•多数患者还是可以使用碘对比剂，极少数再次发生•没有有效预防再次发生方法–使用预防用药可减轻轻度副反应•如果使用，必须准备好抢救器械和有抢救经验医生既往使用碘对比剂有过敏样副反应怎么办？影像医学部放射科•35过敏相关问题•哮喘增加过敏？–支气管痉挛–使用ß受体阻滞剂•对海鲜过敏者–有机碘和无机碘影像医学部放射科•36知情同意书•碘对比剂死亡率?•其他严重副反应同样很低•简单说无需签署知情同意书•有高风险者，需要签署知情同意书•InformationSheet-调查表•律师肯定认为有必要•BushWH.Informedconsentforcontrastmedia(opinion).AJRAmJRoentgenol1989;152:867-869•BettmannMA,HeerenT,GreenfieldA,GoudeyC.Adverseeventswithradiographiccontrastagents:resultsoftheSCVIRContrastAgentRegistry.Radiology1997;203:611-620影像医学部放射科•37•BushWH.Informedconsentforcontrastmedia(opinion).AJRAmJRoentgenol1989;152:867-869影像医学部放射科•38•增强前告知义务•扫描申请单上注意事项影像医学部放射科•39碘对比剂使用前医者针对患者•告知•询问•建议签署“碘对比剂使用知情同意书”•患者水化影像医学部放射科•40碘对比剂使用前告知•向患者或其监护人告知对比剂使用–适应症–禁忌症–可能发生的副作用–注意事项影像医学部放射科•41碘对比剂使用时候温度•对比剂储存室温/工作流快加温不足•液体温度与粘滞度关系–碘对比剂25℃与37℃粘滞度高1倍•CIN与粘滞度影像医学部放射科•42•温度对溶液的粘滞度影响–随着温度升高，粘滞度降低影像医学部放射科•43患者水化•建议患者在使用碘对比剂前4h至使用后24h内给予水化，补液量最大100ml/h–补液方式可以采用口服，也可以静脉途径–在特殊情况下（如：心力衰竭等），建议咨询相关科室临床医师影像医学部放射科•44碘对比剂使用•对比剂使用剂量和适应证–按照产品说明书中确定的剂量范围和适应证范围•对比剂处理–碘对比剂存放条件必须符合产品说明书要求–使用前建议加温至37℃•避免重复使用诊断剂量•使用碘对比剂后观察30分钟影像医学部放射科•45建立碘对比剂使用SOP建议•碘对比剂使用知情同意书•碘对比剂使用安全告知•CIN高危因素掌握和评估•碘对比剂使用方法•碘对比剂温度•碘对比剂使用前、中