CRRT的原理和模式讲义稿(陈伟)

CRRT的原理和模式上海中医药大学附属龙华医院陈伟2概述:命名连续性肾脏替代治疗ContinuousRenalReplacementTherapy（CRRT）连续性血液净化ContinuousBloodPurification（CBP）概述：延革1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）1995年美国圣地亚哥首届国际性学术会命名持续性肾脏替代治疗（CRRT）2000年南京军区肾脏病研究所建议命名为持续性血液净化（CBP）概述：方法CAVH(F)/CVVH(F)连续动（静）静脉血液滤过CAVHD/CVVHD连续动（静）静脉血液透析CAVHDF/CVVHDF连续动（静）静脉血液透析滤过SCUF缓慢连续超滤CPFA连续血浆滤过吸附HVHF大容量血液滤过血浆置换(PlasmaExchangeplasmahoresis，PECRRT包括的各种治疗方法概述：优点CRRT优点–血流动力学稳定–容易根据需要控制液体量–个体化的置换液补充–持续而平稳地控制氮质水平–有效地消除组织水肿概述:比较常规血透CRRT治疗方式间歇、快速疗法缓慢、连续疗法溶质清除方式弥散对流为主等渗性消除水份否是中、大分子炎症介质清除不能能血流动力学稳定性不好好可调离子浓度的置换液无有溶质浓度反跳有无实施静脉高营养不能能膜的生物相容性不好好膜的吸附能力弱强膜的通透性低高概述：涵意“C”指时象：治疗是连续的非间断的“AV或VV”指通路：血液的驱动由动脉至静脉或静脉至静脉“HF、HD或HDF”指方式：滤过或透析概述：常用词汇高血流量：≥300ml/min高通量：单位面积膜超滤系数≥20低通量：单位面积膜超滤系数＜10高容量：置换液≥42.8ml/h·kg＞60L/d常规容量：置换液20~35ml/h·kg前稀释：置换液在滤器前输入后稀释：置换液在滤器后输入基本原理膜：血液经过富含高通透性膜的滤器转动：水和溶质在膜内外跨膜转运置换：输入生理浓度电解质的置换液基本原理：滤器滤器工作原理基本原理：滤器滤器基本原理：血流与透析液血流bloodinbloodoutdialysateindialysateoutOutsidetheFiber(effluent)InsidetheFiber(blood)CrossSectionhollowfibermembrane基本原理：血流与透析液透析液基本原理：透析物的分子量分子量•Albumin(55,000-60,000)•Beta2Microglobulin(11,800)•Inulin(5,200)•VitaminB12(1,355)•Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•Glucose(180)•UricAcid(168)•Creatinine(113)•Phosphate(80)•Urea(60)•Phosphorus(31)•Sodium(23)•Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050molecularweight,daltons}}}“small”“middle”“large”基本原理：物理学机制溶质清除机制1.超滤：压力2.弥散：浓度3.对流：压力4.吸附：膜基本原理超滤Ultrafiltration基本原理弥散Diffusion基本原理弥散Diffusion基本原理对流Convection基本原理对流Convection基本原理弥散运动对流运动基本原理吸附Adsorption基本原理吸附Adsorption主要模式CRRT技术命名–CAVHF:Continuousarteriovenoushemofiltration–CVVHF:Continuousvenovenoushemofiltration–CAVHD:Continuousarteriovenoushemodialysis–CVVHD:Continuousvenovenoushemodialysis–CAVHDF:Continuousarteriovenoushemodiafiltration–CVVHDF:Continuousvenovenoushemodiafiltration–SCUF:Slowcontinuousultralfiltration–HVHF:Highvlolumehemofiltration–CHFD:Continuoushighfluxdialysis–CPFA:Continuousplasmafiltrationabsorption第一届国际CRRT学术会议,1995主要模式CVVHF/CAVHF主要模式CVVH(F)/CAVH(F)主要模式CVVH/CAVHBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution主要模式SCUFAccessReturnEffluentPRISMA主要模式SCUF主要模式SCUFBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSFluidVolumeReduction主要模式HVHFAccessReturnEffluentReplacementPRISMA主要模式HVHF主要模式HVHFBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution主要模式CAVHD/CVVHDAccessReturnEffluentPRISMADialysate主要模式CAVHD/CVVHD主要模式CAVHD/CVVHDDialysateOutDialysateInBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHCONCLOWCONC主要模式CAVHDF/CVVHDFAccessReturnEffluentReplacementPRISMA主要模式CAVHDF/CVVHDF主要模式CAVHDF/CVVHDFRepl.SolutionDialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSHIGHCONCLOWCONC主要模式CAVHDF/CVVHDF临床主要用于–ARF,MOFandsepsis1995年BeHomo报道CVVHDF治疗败血症合并重症ARF，认为生存率提高原因是–清除炎性介质同时可以有效控制氮质血症–滤器膜生物相容性好，减少了炎症因子的活化主要模式CPFA主要模式各种透析模式的比较透析方式透析器血管通路泵血流量ml/min透析液ml/min超滤量ml/minml/h置换液L/dCureaml/min费用(1-4)*SCUF低通量A-V－50-100－2-5100－1.71低通量V-V＋50-200－100－CAVH高通量A-V－50-100－8-12≈600≈1210.02CVVH高通量V-V＋50-200－10-20≈1000≈2416.74CAVHD低通量A-V－50-10010-201-3－24.03CVVHD低通量V-V＋50-20010-301-3－24.04CAVHDF高通量A-V－50-10010-208-12≈6001226.73CVVHDF高通量V-V＋50-20020-408-15≈80016.830.04HVHF高通量1.6-2.0m2V-V＋250ml－4-6L250ml/分清除中分子物质4*1最低，4最高适应征肾脏1.急性肾衰（ARF）：复杂、严重的ARF，伴MODS的ARF2.溶血性尿素症综合征（Hemolyticuremicsyndrome）3.肾移植严重排异反应适应征水肿1.肾病综合症无法控制的水肿2.急性肺水肿3.充血性心衰伴严重水肿4.肝功能衰竭伴严重水肿5.心脏体外循环手术防止水负荷适应征中毒1.多种药物中毒2.毒蛇咬伤，蜂螯伤3.鱼胆中毒，毒蕈中毒4.严重乳酸中毒适应征感染1.败血症、严重感染2.SIRS3.感染性休克4.重症病毒感染早期（毒血症时期）5.CMV、冠状病毒、EB病毒、SARS适应征肝脏：1.急慢性肝功能衰竭2.肝移植围手术期处理3.肝肾综合症适应征其它1.ARDS2.重症出血性胰腺炎3.多脏器功能衰竭4.各种严重电介质紊乱5.挤压综合症（Crushsyndrome）6.急性溶血7.羊水栓塞8.严重烧伤、复合创伤9.高热、中署治疗时机及目标的差异肾科常规血透须等到一定的指标才开始治疗,而ICU在内环境紊乱时就开始CRRT,比肾科早得多基本治疗目标：控制尿素氮；预防和纠正电解质和酸碱平衡紊乱；保持液体平衡；避免并发症现代还用于清除血清中过多的代谢产物，炎症介质，毒性物质，阻断全身性炎症反应综合征（SIRS）的进展临床应用维持内环境的相对稳定临床应用处理危重病人时的液体平衡液体平衡的目标维持液体平衡的要求临床应用ARF合并心血管功能衰竭、血流动力学不稳定ARF伴脑水肿ARF伴高分解代谢ARF伴ARDS慢性肾功能衰竭合并严重并发症肾脏疾病的应用临床应用全身炎症反应综合征或全身性感染急性呼吸窘迫综合征（ARDS）心肺体外循环充血性心力衰竭肝功能衰竭与肝移植术后非肾脏疾病的应用临床应用严重的电解质、酸碱失衡挤压综合征与横纹肌溶解综合征肿瘤溶解综合征药物过量或中毒高热非肾脏疾病的应用Thankyou!