CRRT的局部枸橼酸抗凝详解

持续肾脏替代治疗的局部枸橼酸抗凝老年肾科枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的原理凝血过程需要游离钙参与枸橼酸螯合游离钙,补充钙离子可以恢复血库使用枸橼酸保存血液采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充游离钙体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常通过测定游离钙监测抗凝局部枸橼酸抗凝的适应症主要用于有肝素应用禁忌的患者有活动性出血或者出血高危倾向的患者：如重要器官出血（脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等）、近期手术（手术后3-7天内）、非消耗性的血小板减低（60*10^9/L）、凝血功能障碍等肝素过敏肝素诱导的血小板减低局部枸橼酸抗凝的禁忌症肝功能衰竭失代偿肌肉容量明显减少血游离钙低下、严重高钠血症或严重代谢性碱中毒体外循环血流量不稳定枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝图示Rheater枸橼酸VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案说明血滤机常规预冲肝素盐水根据患者病情选择适当治疗模式CVVHCVVHDCVVHDF枸橼酸局部抗凝方案准备枸橼酸抗凝液四川南格尔生物公司4%浓度规格（100ml含枸橼酸4g）正常人体枸橼酸浓度0.07-0.14mmol/LRheater枸橼酸VVPVPAUFBLD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案准备输液泵将输液管路与管路的动脉端相连接最接近患者处(血泵前)根据患者病情,设置血滤机的常规参数Rheater枸橼酸AVPVPAUFBLD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸初始泵速为血液流速(BFR)的0.8泵速(ml/hr)=0.8xBFR(ml/min)例如BFR=180ml/min枸橼酸泵速=144ml/h（安全浓度17.7-25.8mmol/Hr）Rheater枸橼酸VVPVPAUFBLD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案常规情况下选择前稀释方式置换液中不含钙Rheater枸橼酸VVPVPAUFBLD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端或静脉壶葡萄糖酸钙溶液初始泵速为40ml/hr(枸橼酸与葡萄糖酸钙泵速比例为1-1.5:1)Rheater枸橼酸VVPVPAUFBLD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q4h枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00–1.20mmol/LRheater枸橼酸VVPVPAUFBLD葡萄糖酸钙静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.20–0.40mmol/L枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血枸橼酸输注速度调整0.20mmol/L降低10ml/hr0.20–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加10ml/hr0.50mmol/L增加20ml/hr枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整1.45mmol/L降低10ml/hr1.21–1.45mmol/L降低5ml/hr1.00–1.20mmol/L维持不变0.90–1.00mmol/L增加5ml/hr0.90mmol/L推注0.4ml/kg后,增加10ml/hr枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测每次更换管路后1–2小时内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内)必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)若因病情需要停止血液透析(如诊断,更换导管,手术,凝血或更换管路),应在重新开始血液透析时按照停止前的速度设置枸橼酸及葡萄糖酸钙泵速枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测若HCO3增加10mmol/L需要确认枸橼酸输注部位正确,未直接进入患者体内降低枸橼酸泵速25%2–4小时后测定HCO3若测定结果仍不正常再次降低枸橼酸泵速25%枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测若患者血Na上升10mmol/L或155mmol/L需要确认枸橼酸输注部位正确,未直接进入患者体内降低枸橼酸泵速25%2–4小时后测定血Na若测定结果仍不正常输注5%GS枸橼酸抗凝的并发症:代谢性碱中毒主要原因枸橼酸转化为HCO3(1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3)次要原因溶液含有35mEq/LHCO3消化道丢失含有乙酸成分的TPN治疗方法是增加酸负荷生理盐水(pH5.4)枸橼酸抗凝的并发症:CitrateLock总钙增加,而游离钙不变或降低枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力治疗降低或停止枸橼酸10–30分钟然后按照之前70%的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷总结危重病患者常常发生急性肾功能损害(AKI)肾脏替代治疗是重要的治疗手段充分抗凝是保证肾脏替代治疗疗效的重要措施局部枸橼酸抗凝有效,安全,禁忌症少