CRRT的护理管理

CRRT的护理管理重症医学科主要内容CRRT的基本概念CRRT设备的管理CRRT血管通路的管理CRRT液体管理CRRT常见报警及处理CRRT护士的培训一、CRRT的基本概念•CRRT=ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾脏替代治疗•把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除溶质，除去其中某些致病物质，净化血液，对脏器功能起支持作用，达到治疗疾病的目的。•目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢性肾衰竭患者，在急危重症患者的抢救治疗中也已得到了广泛应用。二、CRRT设备的管理泵系统：血泵、超滤泵、置换液泵、透析液泵、血泵前泵循环管路：滤器、管路液体：置换液、透析液平衡秤系统监测系统CRRT的组件血液过滤器套件血管输入装置–双腔导管抗凝剂溶液加温器CRRT系统•6个泵（含一个肝素泵）•提供全面治疗方案：•废液泵•透析液泵/第二置换液泵•血泵前泵/置换液泵•置换液泵•肝素泵•血液泵CRRT机器空气漏血回输管夾压压压压秤秤秤秤三、CRRT血管通路的管理长期通路病人舒适颈内静脉锁骨下静脉易于插入狭窄扭结股静脉（紧急通路）易于插入良好的血流条件扭结感染不同的中心静脉导管比较置管部位优点缺点股静脉置管操作简单致命性并发症罕见患者活动受限留置时间较短颈内静脉成功率高、血流量充足留置时间较长、致命性并发症罕见静脉狭窄发生率较低置管体位要求高不易固定锁骨下静脉舒适、易固定留置时间较长置管技术要求高可发生致命性并发症静脉狭窄发生率高凝血机制障碍者禁忌Luer-Lock鲁尔锁接头缝线固定翼导管植入体内部分导管顶端夹子动脉端侧孔静脉端侧孔Y分歧接头标签导管的构造动脉端静脉端侧孔侧孔普通流量侧孔易堵塞动脉端静脉端末端孔末端孔高流量末端不易堵塞再循环静脉端动脉端静脉端动脉端再循环：从双腔导管静脉端回流的部分血液再进入动脉端动静脉反向连接重复循环高，透析滤过效率可降低20%-40%双腔导管使用的注意点双腔导管使用时需注意：留置导管动静脉端在体表的位置，尤其对带侧孔的导管更需要注意其体表的位置，以尽量减少透析导管动脉端的侧孔与血管壁相贴，更有利于引血通畅。（静脉端靠中心侧）常见导管并发症出血，血肿严密监测、压迫止血心律失常及时调整导管位置感染严格遵循无菌操作原则导管功能障碍调整导管位置或更换导管血栓形成或静脉狭窄拔除导管并对症治疗意外拔管和滑脱充分镇静、加强固定病人血管通路准备按无菌操作规程消毒深静脉插管用注射器抽出动脉管腔内残留的肝素水溶液判断导管的流量用20ml注射器推10ml盐水将A端血液冲干净用同样的方法将V端管腔准备好判断导管的流量四、CRRT液体的管理1、CRRT中需使用大量液体，如何进行液体的配制和管理？2、CRRT中应该如何维持液体平衡？1、置换液配制注意事项实际配置环境不符合要求，一定要尽可能地注意无菌操作配方的个体化调整2、关于液体平衡金宝系统内的液体平衡CRRT液体平衡患者液体平衡CRRT实际净脱水量=系统脱水量-冲水量-碳酸氢钠量患者的总出入量=其它入量-其它出量-CRRT实际净脱水量废液量-PBP液体量-置换液量=脱水量关于液体管理的注意事项准确记录冲水量、碳酸氢钠甚至肝素盐水的入量，算出与CRRT相关的出入量；然后根据病人其它的出入量，算出总的出入量。认真做好护理记录五、PrismaFlex常见报警及对策•红色：警告性警报-病人危险程度最高–需要操作者迅速采取措施–治疗处于暂停状态•红色：故障性警报-安全系统故障–需要操作者迅速采取措施–治疗处于暂停状态•黄色：警示性警报-需要采取措施使治疗继续–需要操作者采取相应措施–血泵和抗凝剂泵仍然正常工作•黄色：建议性警报-安全系统的信息提示–一种安全系统认为操作者应当了解的状况–治疗正常进行PRISMAFLEXFLEX警报分级动脉压-50to–150滤器压+100to250废液压+50to-150静脉压+50to150压力监测——实时监测的压力预冲自检未通过的主要原因：排气室监控管路与回输压力传感器连接有泄漏，重新连接。按“重新测试”输入压力范围应选择负值范围如选择压力范围正确请选择确认输入压介于-10mmhg至+10mmhg之间如输入压（动脉压）选择范围为正值，该报警一定会出现，只能按“忽略”键继续治疗，并在该次治疗过程中任何报警后均会跟出无法检测输入压力的报警，且每次需按“忽略”键继续治疗。使用中心静脉导管进行CRRT治疗应选择负值输入压力范围故请按“取消”键输入压（动脉压）负值变小或上升到正值，应检查导管/血路管的连结处有否松动或脱开；生理盐水做血泵前冲洗时必须增加生理盐水输出时的阻力，避免输入压突然升高。导管位置偏移、动脉端路管扭折等—调整；患者咳嗽、体位改变等—一过性；血流速过高—调整与导管相匹配的血流速；导管或血路管凝血—必要时更换导管或耗材。患者翻身或移动可能引起：导管位置偏移、动脉端路管扭折受压等导致血泵前供血障碍。患者咳嗽或吸痰致引血不畅。导管功能不良：导管动脉端侧孔与与血管壁相贴；导管动脉端血栓形成。血路管动脉泵前段血栓形成。快速调高血流速；设定的血流速超过导管的设计流速。排除以上诸多因素仍无法解决输入压力极端负值报警，应检查输入压力感应器。PrismaFlex机器的工具栏里有自动调校的功能如需手动调校：1、按停止键，使血泵停转；2、用血管钳夹闭动脉采样口前段血路管和输入压接头后段血管3、将输入压力接头取出；4、用无菌注射器抽取无菌生理盐水1ml从采样口注入；5、重新安装输入压力接头,松开血管钳；6、按“继续”键进行治疗。管路在输入压力接头和血泵之间扭结或夹闭；血流速过低；动脉血路管与导管脱开；输入压力接头安装不到位或传感器卡座内有碎片；生理盐水做泵前冲洗时流量全开放，致输入压突然上升；按“忽略”按钮忽略该报警60秒。严密监控！血流速过低、动脉血路管与导管脱开；血泵与滤器压力接头之间的管路扭折；生理盐水做泵前冲洗时流量全开放，致输入压突然上升、滤器压下降。按“停止”键，机器的五个泵头全部停转达60秒。按“继续”键，恢复正常运转。血流速过低；排气室监测管路与回输压力监测端口连接松动泄漏；回输压力监测保护帽进水；回输管路与导管分离。患者翻身或移动可能至回输管路扭曲、受压；导管在静脉内位置偏移、导管静脉端凝血；患者翻身或移动可能至回输管路扭曲、受压；导管在静脉内位置偏移、导管静脉端凝血；患者咳嗽或正在吸痰；血流速设定流量超过导管设计流量；如果压力在8秒之内恢复正常则报警自动清除。PRISMAFLEX的其它相关报警本配套使用时间达72小时或处理液体达780公升后必须更换配套造成的原因是在未拉开秤的情况下，对废液袋进行放水或者未排除造成病人液体过多增加或者丢失的这个报警；正确执行更换液袋操作、保持称的稳定。对应操作：按“停止”键并更换配套或结束治疗。尝试矫正报警次数已超过设定的3小时内10次的限制！按“忽略”键忽略该报警60秒，严密监控！空气探测器报警按“重新测试”后仍不能排除，则结束治疗，待维修矫正后才能使用。手动回血不提供空气监测，需目视回输管路中有没有空气。模拟训练利用模型及指示板训练预冲、连接及断开、故障排除等床边实践进行个人操作学习和训练，包括各种记录单经常性个案讨论会理论与实践相结合的讨论会是训练人员的好方法六、CRRT护士的培训与管理•“用脑”，不是教条地执行医嘱•“实时”，不是单纯地依赖机器•重视人机对话，不是简单地摁“复位”键•“个案讨论”，是提高护理水平的有效方式•持久的系统的理论与实践培训•医护人员需要团队意识CRRT护理管理的几点体会谢谢！