CRRT规范化治疗方案执行

ICUCRRT规范化治疗方案执行CRRT临床的关注•AKI患者•多脏器支持患者适应症•CVVH，HV-CVVH•CVVHDF•其他治疗模式•20~25ml/kg/hrCRRT剂量(流出液量)•全身抗凝—肝素，低分子肝素•局部抗凝—枸橼酸钠•无抗凝—生理盐水抗凝治疗加强对开展CRRT单位的质量控制狠抓三个环节置换液的质量病历档案的管理控制经血源等途径传染疾病CRRT质量控制CRRT质量控制治疗前的评估治疗前的告知治疗中的规范化治疗后的记录及评估应急预案及持续质量改进《ICU中血液净化应用指南》推荐意见8急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。[D级]推荐意见9HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。[D级]推荐意见12适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。[C级]推荐意见13SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗。[C级]推荐意见15顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。[B级]推荐意见16横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。[C级]创伤病人早期应用CVVH有临床意义心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早ＲＲＴ高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机难定中毒无推荐意见肾脏疾病重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。血液净化标准操作规程（2010版）非肾脏疾病非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。血液净化标准操作规程（2010版）禁忌症CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：无法建立合适的血管通路严重的凝血功能障碍严重的活动性出血，特别是颅内出血血液净化标准操作规程（2010版）何时开始CRRT？•目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不统一。•Getting等报道：早期开始（BUN42.6mg/dl）比晚期（BUN94.5mg/dl）生存率高（39%--20%）IntensiveCareMed1999;25:805-813.治疗时机的选择急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上，或无尿达12小时急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),时间达12小时，即可行CRRT。血液净化标准操作规程（2010版）治疗时机的选择对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。血液净化标准操作规程（2010版）应用CRRT模式选择临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数。SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者CHFD适用于ARF伴高分解代谢者CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质。血液净化标准操作规程（2010版）SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超滤率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除力＋＋＋＋－＋＋＋血滤器/透析器高通量高通量低通量高通量置换液无需要无需要溶质转运方式无对流弥散对流＋弥散有效性用于清除液体清除较大分清除小分子清除中小分子物质物质子物质CRRT常用治疗模式比较何剂量治疗剂量?30ml/kg?60ml/Kg?CRRT治疗剂量15CRRT治疗剂量的最佳实践范围16何抗凝抗凝方法?无肝素?低分子?、普通枸橼酸？等血液净化标准操作规程（2010版）抗凝方案1血液净化标准操作规程（2010版）抗凝方案2血液净化标准操作规程（2010版）抗凝方案3血液净化标准操作规程（2010版）抗凝方案4何置换液置换液配方?成品？碳酸氢盐？乳酸盐？电解质配比？葡萄糖？糖：浓度通常为100～200mg/dl，无糖置换液可引起低血糖反应，高糖溶液可能引起高血糖症，不建议使用。血液净化标准操作规程（2010版）置换液温度：在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应。应注意患者的保暖和置换液/透析液加温。细菌学检查：必须使用无菌置换液。高通量透析可能存在反向滤过，应使用无菌透析液血液净化标准操作规程（2010版）带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉。临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内静脉插管为首选，置管时应严格无菌操作。提倡在B超引导下置管,可提高成功率和安全性。血管通路CRRT质量控制CRRT质量控制治疗前的评估治疗前的告知治疗中的规范化治疗后的记录及评估应急预案及持续质量改进CRRT前规范告知制度可能并发症治疗目的预防措施方式选择风险CRRT质量控制CRRT质量控制治疗前的评估治疗前的告知治疗中的规范化治疗后的记录及评估应急预案及持续质量改进建立规范诊疗流程严格遵守：诊疗技术规范操作规程诊疗指南规范流程严格掌握：适应证禁忌证CRRT规范化治疗CRBSI的预防1出入量管理2凝血功能监测3电解质酸碱平衡的监测4及时处理各种报警故障5CRBSI的预防导管感染的四个途径CRBSI的预防中心静脉导管置管:经过培训的人员严格的手卫生,无菌操作最大范围的无菌单皮肤消毒新技术下操作(超声)CRBSI的预防置换液配置经过培训的人员进行严格的手卫生,无菌操作使用成品液现配现用配置好的置换液的存放CRBSI的预防管路的安装与连接经过培训的人员进行严格的手卫生,无菌操作管路连接紧密预冲管路的密闭与导管连接的紧密连接时的大无菌范围CRBSI的预防CRRT过程的管理经过培训的人员进行严格的手卫生,无菌操作保证CRRT过程的管路做好导管穿刺部位护理定期感染知识进行培训CRBSI的预防CRRT治疗中的管理经过培训的人员进行严格的手卫生,无菌操作管路连接紧密预冲管路的密闭与导管连接的紧密连接时的大无菌范围CRRT规范化治疗CRBSI的预防1出入量管理2凝血功能监测3电解质酸碱平衡的监测4及时处理各种报警故障5出入量管理出入量管理知晓常规剂量评估出入量评估生命体征评估血流动力学重症患者RRT过程中易发生血流动力学不稳定，特别是IHD治疗时发生率更高。CRRT过程中，平均动脉压(MAP)和全身血管阻力可逐渐升高，同时也允许第三间隙的液体缓慢转移回血液循环，从而保持正常的前负荷。重症患者常伴有体液潴留而需负水平衡，但是在负水平衡开始过程中必需密切监测血流动力学，防止引发医源性有效容量缺乏导致组织器官的低灌注。一般需要持续监测神志、心率（律）、血压、CVP、每小时尿量等临床指标，严重SIRS/Sepsis，伴血流动力学不稳定者CRRT全过程需血流动力学监测，以便及时给予相应处理。CRRT规范化治疗CRBSI的预防1出入量管理2凝血功能监测3电解质酸碱平衡的监测4及时处理各种报警故障5凝血功能监测凝血功能监测选择何种抗凝上机前评估凝血功能定期监测凝血功能治疗中观察出血情况CRRT应用抗凝剂时易发生出血。应密切观察患者皮肤粘膜出血点、伤口和穿刺点渗血情况、以及胃液、尿液、引流液和大便颜色等。定期行凝血的化验检查，以便及时调整抗凝方案和发现HIT综合征。CRRT过程中凝血发生动态变化而需检测：抗凝剂、HIT、无抗凝后凝血恢复《ICU中血液净化应用指南》对于第一次进行血液净化的患者，推荐进行血液净化治疗前、治疗过程中和结束后的全面凝血状态监测，以确立合适的抗凝剂种类和剂量血液净化过程中凝血状态的监测，需要同时采集血液净化管路动、静脉端血样进行凝血指标的检测，两者结合才能全面地判断血液透析过程中的凝血状态。《血液净化操作规程（2010版）》1、肝素ACT；也可采用APTT。ACT/APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍。2、低分子肝素采用抗凝血因子Ⅹa活性进行监测。建议无出血倾向维持在500～1000U/L，伴有出血倾向维持在200～400U/L。3、枸橼酸钠监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度；也可监测活化凝血时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），ACT或APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，4、阿加曲班可采用部份凝血活酶时间（APTT）进行监测。APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，。《血液净化操作规程（2010版）》CRRT规范化治疗CRBSI的预防1出入量管理2凝血功能监测3电解质酸碱平衡的监测4及时处理各种报警故障5电解质酸碱平衡的监测内环境的监测内环境目标上机前的检查定期监测内环境置换液配方更改CRRT过程中可能出现电解质、酸碱紊乱，应定期监测。重症患者本身常存在应激性血糖升高，在应用高糖配方的超滤液或透析液时更易发生高血糖。而一项回顾性研究表明，采用碳酸氢钠配方进行血滤治疗时可出现低血糖，因此，应根据需要选择恰当的血糖监测和控制方案。过程：纠正不过急定期监测，时间？目标：维持内环境稳态及时处理各种报警故障平衡报警汽泡报警及时解决报警避免进空气压力报警减少血泵停止时间固定管路漏血报警报警加强人员培训，定期进行CRRT操作培训。CRRT质量控制CRRT质量控制治疗前的评估治疗前的告知治疗中的规范化治疗后的记录及评估应急预案及持续质量改进CRRT中健全患者医疗记录CRRT医疗记录包括：首次CRRT使用记录CRRT记录病程记录体现各种监测记录用药记录评估：使用指征，禁忌症，治疗剂量，抗凝方式、通道等。穿刺记录。过程记录：各种指标变化，治疗方案的改变等。并发症相关记录及处理措施病程中治疗药物使用方法的改变等，CRRT质量控制CRRT质量控制治疗前的评估治疗前的告知治疗中的规范化治疗后的记录及评估应急预案及持续质量改进火警停电停水管理脱离凝血CRRT机故障应急预案CRRT时建立应急预案透析器破膜感染暴发坚持持续性质量改进持续质量改进（Continuousqualityimprovement，CQI）既是一种管理的哲学理念，又是一套系统的管理方法上世纪80至90年代，CQI的实践几乎普及到西方发达国家的所有医疗机构，国外很多中心通过CQI的方法改善病人预后，降低医疗费用CQI是CRRT质量控制和改进中心义不容辞的任务坚持持续性质量改进作为每一个开展CRRT单位，应该如何做好CQI了解每一个病人及总体的医疗情况（各种并发症的控制及其用药）分析存在的问题及其原因，制定切实可行的措施实施改进措施,进行再评价质量控制应行制度化管理工作人员管理制度收费管理制度安全管理制定设备维修保养制度感染管理制度质量控制制度血液净化耗材使用规范结语随着CRRT技术的日益成熟，对其治疗理念和目标均发生了很大的变化研究新技术、有效防治并发症，是提高存活率的基础我国CRRT技术水平远较西方国家低，需要全社会和医护人员的共同奋斗从不规范走向规范化