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永久起搏器（CRTD)植入术后护理教学查房心内一科时间：2015.8.2815:30护理查房•：今天我们结合一例永久起搏器（CRTD)植入术后护理进行一次教学查房查房内容1.相关知识2.病史介绍3.护理查体4.护理问题及措施5.出院指导•单腔起搏器：ＶＶＩ(电极导线植入右心室)和ＡＡＩ起搏器（电极导线植入右心房）；•双腔起搏器：两根电极导线分别置于心房和心室，进行房室顺序起搏；•三腔起搏器：双房＋右室三腔起搏器治疗房室传导阻滞合并阵发性心房颤动；右房＋双室三腔起搏器(CRT)治疗心力衰竭起搏器的类型CRT的概述•CRT（cardiacresynchronizationtherapy）是借助于ICD技术，在传统右心房、右心室双腔起搏的基础上增加左心室起搏，以恢复房室、室间和室内运动的同步性。CRT作为一种新技术，主要用于慢性心力衰竭的治疗。它不但能改善心力衰竭患者的症状、减少住院率，同时也能明显降低心力衰竭患者的病死率。CRT相关知识链接预防心源性猝死1ICD:植入性心脏转复除颤器2CRT：慢性心衰的心脏再同步化治疗治疗心力衰竭3CRTD：慢性心衰的心脏再同步化治疗加心脏转复除颤治疗心衰+预防心源性猝死病史介绍•床号:20床•住院号：2015027346•姓名:汪月香•性别：女•年龄：74岁•入院时间：2015年7月23日9:00•入院原因：胸闷气喘反复发作半年，加重伴不能平卧1天•诊断：扩张性心肌病，心律失常，心功能Ⅱ--Ⅲ级病史介绍•患者自述于半年前反复出现胸闷及气喘，不能平卧。近2天来胸闷气喘加重，稍有活动即加重，伴有双下肢明显浮肿。患者既往有扩心，支气管炎病史。病程中，患者神清，神差，无一过性黑朦，无明显胸前区疼痛，夜间不能平卧，饮食睡眠差，大小便正常，体重无明显下降。•查体：体温36.4℃脉搏:106次/分呼吸20次/分•专科检查：血压：123/78mmhg。双肺呼吸音粗，双肺闻及湿性啰音。心率146次/分，律不齐,可闻及人工瓣膜音。双下肢可及指凹性水肿。•入院辅助检查:心电图：快速房颤，完全性右束支传导阻滞，ST-T改变。24动态：24h室早16560个，房早2419个。护理查体•洗手•测量生命体征•视诊：心尖搏动位置，切口处皮肤情况•听诊:心音、心率、心律、心脏杂音，肺部罗音情况•叩诊：心脏浊音界•触诊：心包摩擦音•洗手诊疗经过•患者出现多次胸闷不适不能平卧，且于7.2715：40出现心力衰竭，给予积极治疗后，患者症状好转。于2015-8-23入导管室行心脏再同步化治疗（CRT）术，术中顺利，术毕安返，术后生命体征平稳。•术后ADL评分:35分Braden:15分Morse:40分NRS：3分护理问题•：根据我刚进行的病史汇报，请哪位同学来分析一下患者目前存在或潜在的护理问题有哪些？•章唯：我认为患者存在的护理问题有：有受伤的危险：与心律失常引起的心慌、胸闷、头晕有关；•舒适的改变：与术后切口疼痛及制动有关；黄俊：焦虑：与疾病反复发作，对治疗缺乏信心有关；有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关；方陈兰：由我来说下患者存在的并发症有：出血；电极移位或脱落；切口感染；护理问题18.23.17:30P有受伤的危险：与心律失常引起的心慌、胸闷、头晕有关I章唯：①严密观察心率、心律、血压变化②卧床休息，予床栏应用，协助完成生活护理③给予安全知识宣教，嘱病人避免情绪激动或紧张、快速改变体位等，一旦出现头晕、黑矇等先兆时应立即平卧，以防跌伤④遵医嘱用药，严密观察用药效果。O8.28.15:00患者可自行下床活动，未发生跌倒摔伤护理问题28.23.17:30P舒适的改变：与术后切口疼痛及制动有关I王芳芳①讲解卧位及制动的重要性，取得病人的理解及配合。②关注病人的感受，做好安慰解释工作，给予腰背部按摩，帮助病人顺利度过卧床期。③为病人提供安静、舒适、整洁的休养环境，限制探视，保证充足的休息与睡眠。④分散患者注意力，允许家属陪伴，解除紧张不安情绪。⑤必要时用镇痛药，观察用药反应O8.28.15:00患者疼痛减轻，可适当下床活动，感觉舒适护理问题38.23.17:30P焦虑：与疾病反复发作，对治疗缺乏信心有关I黄俊①介绍病区环境，护理人员态度和蔼，各项操作熟练，取得其信任②耐心倾听主诉，给与心理疏导，缓解其焦虑情绪③介绍有相关疾病恢复好的患者情况，增加其信心，配合治疗④争取社会家庭的支持⑤向患者讲解疾病的相关知识，治疗方法及预后，消除焦虑O8.28.15:00焦虑减轻，积极乐观面对疾病及生活护理问题58.23.17:30P并发症：出血I方陈兰①告知病人起搏器植入术后注意事项。②嘱病人绝对卧床3天，取平卧，术侧肩部制动3天，卧床期间做好生活护理。③伤口局部以0.5--1Kg沙袋加压6-8小时，确认无出血后移去。④观察起搏器囊袋有无出血或血肿，观察伤口有无渗血、红、肿、病人局部有无疼痛，皮肤变暗、发紫、波动感等，及时发现及时处理⑤避免术测肢体测量血压08.28.15:00患者术后第5日切口处周围无红肿，出血护理问题58.23.17:30P潜在并发症：电极移位或脱落I凌智丽①术后3d平卧或半卧位②严禁下床活动或右侧卧位③术侧肩关节制动3天，肘关节以下部位可轻微活动④翻身时动作轻柔⑤给予低脂、低盐、高蛋白、高维生素、易消化、无刺激饮食，保持大便通畅，排便时勿用力⑥6周内预防感冒，防止剧烈咳嗽使电极移位。O8.28.15:00患者起搏器工作正常，未发生电极移位或脱落护理问题68.23.17:30P有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关I胡丽红①评估患者排便情况如排便次数、性状及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物。②指导病人适量饮水、合理饮食增加含纤维素食物，如水果、蔬菜的摄入。③给予腹部环形按摩，以促进肠蠕动。④如有便意不易排出可遵医嘱给予缓泻剂或开塞露纳肛。O8.28.15:00患者术后未发生便秘：补充护理问题（一）8.2317:30P潜在并发症：切口感染I①嘱患者保持切口干燥，同时应保持局部皮肤清洁，术后2周内应尽量避免洗澡，但要勤换内衣②定期更换敷料，严格无菌操作。③常规应用抗生素预防感染④监测体温变化⑤发现切口局部发痒、红、痛现象或有体温升高，立即予对症处理O8.28.15:00切口愈合良好，无感染：补充护理问题（二）8.23.17:30P知识缺乏：与疾病认知及缺乏起搏器相关知识有关I①评估患者文化水平，了解其对疾病的了解程度②多于患者沟通，向患者及家属说明疾病、饮食、用药及活动的注意事项，告知配合重要性，使其积极配合治疗及护理②讲解此次手术的意义、目的、术前、术中、术后配合注意事项。③给予多种形式的健康教育增强患者战胜疾病的信心。④出院时给与出院指导O8.28.15:30患者了解部分疾病相关知识，积极配合各项治疗及护理：补充护理问题（三）8.23.17:30P生活自理能力缺陷：与绝对卧床限制活动有关I①根据病情及护理级别要求巡视病房，认真倾听主诉，及时满足其需要②四送到床头，协助其进餐、洗漱、床上排便，根据优质护理示范病房服务工作标准，提供各项护理③将常用物品放于病人便于使用的地方④把呼叫器放在其伸手可及的地方，及时解决患者需要O8.28.15:00患者住院期间生活需要及时得到满足出院指导•请大家说说这个患者出院以后要责任护士要如何进行出院指导•（1）嘱患者日常需随身携带起搏器植入卡，卡上有患者的姓名、年龄、起搏器生产厂家、型号、何时安装、短期寿命及各种参数，以便就医时供医生参考。•（2）教会患者测定、记录脉搏的方法，每日早、晚各测1次脉搏，若比原心率少5次/min以上，感到胸闷、心悸、头晕等要马上到医院就诊。•（3）指导患者熟记并能观察起搏阈值、起搏功能、电池耗竭情况。•（4）注意保持心脏起搏器植入部位皮肤清洁干燥，衣着宽松，减少摩擦，避免撞击。•（5）凡植入人工心脏起搏器的患者禁止进入强磁和高压电区，如核磁共振、微波炉，禁做热透疗法、电针灸刺激、电按摩器、电吹风、牙科电钻等，防止引起脉冲停止。一般家用电器的使用不受限制，手机应在对侧手臂接听，不能放在同侧上衣口袋内。手臂不宜过度伸展，不宜做重体力劳动。•（6）指导睡眠姿势，心脏起搏器植入术后患者1月内的睡眠姿势为平卧位或左侧卧位，严禁右侧卧位，以免起搏电极脱位。术后1个月内避免术侧手臂过度伸展及负重。•（7）定期到医院复诊或接受随访。•（8）积极鼓励患者独立生活，告诉其家属、子女为患者提供安静舒适的环境，以利身体康复，提高生活质量。朱元红：下面我就针对这次护理查房提问大家一些相关知识（1）起搏器的类型有哪些？（胡丽红）（2）永久性起搏器的适应症有哪些？（凌智丽）永久性起搏器的适应症有哪些？（1）心动过缓（2）心动过缓-心动过速综合征而必须用药物控制心动过速发作者。（3）有症状的II度以上AVB，不论有无症状和类型；（4）无症状的II度以上AVB，但心室率＜40次/分，或证实心脏停搏＞3秒；（5）由高度AVB诱发的快速异位心律失常而需药物治疗者；（6）三度房室传导阻滞。（7）严重收缩功能不全性心力衰竭护士长总结大家问题回答的都非常好，对该类疾病的相关知识掌握的都非常全面，既巩固了我们的专业知识又学到了新的知识，了解了护理的新进展，经过我们医生护士的精心治疗和护理，该患者恢复良好，但对此类患者今后我们仍需严密观察该生命体征变化，加强患者的健康教育，提高对疾病的认知水平，减少发病次数，提高生活质量，希望大家在以后的工作中能将自己所掌握的知识充分应用到临床工作中，为患者提供更优质的护理服务。谢谢倾听