放疗后气管食管瘘的治疗

放疗后气管食管瘘的治疗气道和食管之间的瘘管可为先天性或后天性，并可分为气管-食管瘘和支气管-食管瘘。引起后天性气道和食道异常交通的最常见原因是食道癌，食管气管瘘是晚期食管癌常见的严重并发症，某些病例可在放疗后发生。一旦出现这种并发症，预后极差，大多数病例在几周或几月内即死亡。概述食管癌的放疗•放射性食管炎：假如放疗剂量达到2000cGy后，病人可出现下咽困难，下咽疼痛和胸后疼痛。•放射性气管炎：气管受照射剂量达2000cGy后，就会出现气管炎性反响，产生咳嗽，多为干咳无痰。•食管穿孔、食管瘘及大出血：这主要是癌肿侵及周围器官或血管引起的。经过放疗，肿瘤消退明显，出现这种比较严重的合并症是难以避免的，但这并不是放疗剂量超量导致，食管大出血绝大部分为突发性和致死性的。治疗困难食管－气管瘘主要发生于食管癌中晚期或手术后，约占48%-80%，常常带来严重的、难以治愈的肺部并发症如吸入性肺炎等，严重者使患者不能经口进食，严重降低了患者的生活质量。由于气管膜部是弹性纤维，一旦破坏难以愈合，因此食管气管瘘发生之后难以治疗。临床表现大多数表现为进食后呛咳、呕吐，长期反复下呼吸道感染甚至发生呼吸窘迫综合症，偶见咯血。4321皮下注射生长抑素促进瘘口愈合旷置食管、食管胃经胸骨后途径颈部吻合外科修补支架植入术治疗方法5内镜外科技术（1）支架植入术可以通过物理方法遮盖瘘口，同时解除合并的食管狭窄，恢复进食，可防止食物及分泌物通过瘘口污染呼吸道，控制吸入性肺炎的发生，同时还有应用人工合成的丙烯酸酯胶促进瘘口愈合，能够在提高患者生活质量的同时到达治愈目的。置入食管支架可迅速封闭瘘口，明显改善症状，75%的患者术后即可恢复经口进食，其他治疗方法均难以替代放射性食管支架•适应证：适用于失去手术机会又不愿意接受外放疗的中晚期食管癌患者，对于吻合口复发和食管气管瘘都适用。•125I粒子是一种放射性核素,其半衰期为59.5d,能量为27~35,辐射半径为17mm。125I衰变过程中持续不断的释放低能量的γ射线,但能持续的对肿瘤细胞起作用,破坏肿瘤细胞的DNA双链，使肿瘤细胞全部丧失增殖能力,从而达到杀灭肿瘤的效果。支架植入术禁忌症•1.严重心肺功能不全、严重衰竭病人；•2.无自主吞咽功能，宜易引起误吸造成窒息者；•3.有严重食管静脉曲张或癌肿侵及大血管，食管扩张术易引起大出血者；•4.食管肿瘤侵蚀或压迫气管，致气管中、重度狭窄者应慎重放置食管支架，有加重气管狭窄和引起窒息的可能。食管肿瘤放疗后出现食管气管瘘病人，其瘘口愈合十分困难，常需要长期带架。因此，对于有手术指征病人，应首选手术治疗。（2）外科修补对于高位气管食管瘘，可采用胸锁乳突肌前缘斜切口。而气管瘘口从窥镜下看瘘口很小，但分开后常见缺口很大。MarcelloMigliore等通过颈部小切口在瘘口处将食管气管分离开，然后对两个瘘口进行分别双层缝合（double-layersuturetechnique），再用胸锁乳突肌肌瓣放置于瘘口处对修复进行进一步加固。患者术后恢复较好。dennis等则取用前臂桡侧的带血管腱膜修补瘘口，把桡动脉和颈动脉端端吻合，术后随访患者出现声门下狭窄，遂留置一T型管防止其继续狭窄，2月后去除，患者能够正常生活。该方法优点是能够根治瘘口，不改变消化道解剖，保持最原始的生理状况，缺点是创伤较大，胸腔感染机会较大。（3）旷置食管、食管胃经胸骨后途径颈部吻合。该方法相对于直接修补瘘口属于姑息治疗，在患者不能行支架植入治疗的情况下在最小的创伤、最小的风险下，保证患者能够经口进食，提高患者生活质量。即便术后出现咳嗽、囊肿等需要二次手术修补瘘口，患者能够经口进食，一般状况也能够得以改善，二次手术风险也较前降低。这种方法适用于多次行支架治疗失败，患者体质较差不能耐受大创伤手术者，或者已经开胸手术修补但未治愈，再次开胸会因为粘连等因素手术难度较大。但该方法的缺点是：由于消化道的解剖改变，患者会出现一次进食量减少，胃食管反流，吻合口狭窄而进食不顺利，吞咽功能不全，声门下狭窄等并发症。食管气管瘘的患者一般状况都因长期难治性肺炎等消耗而较差，手术适应症少。（4）皮下注射生长抑素促进瘘口愈合。由于胃肠道有生长抑素的高亲和力受体，生长抑素类似物盐酸奥曲肽能够抑制唾液、胃液、胰液和胆汁的分泌，使瘘口减少刺激，促进瘘口愈合,并且生长抑素具有抗肿瘤和抗血管生成的作用。这种方法治疗食管气管瘘，创伤小、风险小，患者均能耐受。但是治疗时间长，并且仅是个别病例应用得到了好的效果，疗效有待于进一步证实。（5）内镜外科技术。在内镜下用外科夹子进行夹闭瘘口,或是内镜下缝合器械用缝合线对瘘口进行缝合，患者术后恢复好，术后生活质量明显提高。还有用硝酸银进行化学烧灼亦能够使瘘口缩小，以逐渐愈合，应用高氧疗法促进瘘口愈合。谢谢!