新生儿换血疗法

新生儿换血疗法新生儿室卢春梅概述新生儿高胆红素血症是新生儿科常见疾病，严重时可引起核黄疸，造成不可逆的神经系统损害。换血疗法是新生儿治疗高胆红素血症最迅速且有效的方法，是目前惟一的有效抢救手段。换血目的1、换出抗体和致敏红细胞，减轻溶血；2、降低血清胆红素浓度，防止核黄疸；3、纠正贫血、防止心力衰竭。换血指征11、新生儿出生时脐带血血红蛋白低于110g/L，伴水肿、肝脾肿大、心力衰竭者；2、血清胆红素值超过342µmol/L(20mg/dl)，且主要是未结合胆红素者；3、凡有早期核黄疸症状者，不论血清胆红素浓度高低都应考虑换血，因为核黄疸的发生与否，除与血清胆红素量有关外尚有其它因素参与；4、早产儿及前一胎有死胎，全身水肿、严重贫血等病史者，此胎往往也严重。生后数天也可作为换血的参考，生后已一周以上，体重较大、情况良好，无核黄疸症状者，即使血清胆红素达427.5µmol/L(25mg/dl)，而其中直接胆红素占85.5µmol/L(5mg/dl)以上，也可先用其它方法治疗。凡符合以上任何一条，并经家属同意者均可考虑换血。换血指征2“光疗失败”是指光疗4～6h后，血清胆红素仍上升8.6µmol/（L.h）[0.5mg/dl.h]，可视为光疗失败，准备换血。换血指征3凡符合一下任何一条，并经家属同意者均可考虑换血：1、血清TBIL＞342µmol/L(20mg/dl)；2、血清TBIL＞256µmol/L(15mg/dl)，有严重感染；3、有早期胆红素脑病者。血液应选用新鲜血，现配、现采、现用最好，先置室内预热，使与体温相接近，库血储存时间不要超过3天，若保存较久，游离钾离子增高，可以引起致命的高钾血症。在新鲜血来源困难不能满足急需时，可用深低温（-80℃）保存的冷冻血，解冻后即可使用，效果满意。血液选择血液的抗凝剂⑴肝素：抗凝作用强，每100ml血，只需加3～4mg肝素，大多数新生儿肝素可在6小时内分解，24小时内作用消失。库存血不宜用肝素。换血后，按换血时所用肝素的半量相等的鱼精蛋白中和。肝素血血糖水平较低，换血时可发生低血糖，每换100ml血可给25%葡萄糖3ml。⑵枸橼酸右旋葡萄糖保养液[ACD(acidcitratedextrose)血100ml中含枸橼酸钠2.2g，枸橼酸0.8g，葡萄糖2.45g]，使用方便，一般输血常用。但保养液占血量的1/5，血液被稀释，换血后贫血不易纠正。换血过程中枸橼酸及枸橼酸盐可引起低钙及酸中毒，必要时每换100ml血，加注10%葡萄糖酸钙2ml。并注意检测血糖。换血步骤1环境准备(1)NICU重症监护室，(2)室温维持在24～26℃，(3)辐射抢救台温度设置36～37℃，(4)局部紫外线照射消毒。2工作人员准备:换血操作者、助手、巡回护士、观察记录者(最好是医生负责);必须了解病史,严格掌握换血指征;操作前洗手戴口罩、穿手术衣、戴手套。3物品准备(1)通知血库备新鲜血液:①ABO溶血病或伴G6PD缺陷者,选用O型红细胞与AB型血浆等份混悬液;②Rh血型不符时血型选择原则为Rh血型与母亲相同;ABO血型与婴儿相同;用枸橼酸抗凝,储存期在3d内,若保存过久,因衰老红细胞增多,游离钾离子增高可导致高钾血症。血液置于37℃水浴箱中预热待用。(2)无菌治疗巾、手术衣、适量注射器、心电监护仪、输液器、输血器、血糖测定仪、试管、推注式输液泵、24G留置针、废血瓶、三通管等。(3)10%葡萄糖、10%葡萄糖酸钙、5%NaHCO3、盐酸肾上腺素、地塞米松、肝素、硫酸鱼精蛋白、生理盐水以及气管插管及其它急救物品。4患儿准备1、患儿应放置在远红外保暖床上，取仰卧位；2、换血前禁食6h，或抽出胃内容物，以防呕吐后再吸入；3、用苯巴比妥钠10～20mg/kg静脉注射使其入睡；4、取仰卧位，手脚分别用夹板、棉垫、绷带固定；5、术前安置心脏监护、血氧饱和度监测、血压监测；6、开通3条换血通路（动脉通路1条、静脉通路2条，其中1条通路泵血用，另一条通路泵入常规液体）7、换血前双面蓝光照射，静脉输入白蛋白及碱性液体，可增加胆红素的换出。5换血换血通道的连接静脉端的连接顺序：50ml空针→7号输血针→静脉留置针（用推注式输液泵输入血液）。动脉端的连接顺序:动脉留置针→换血管→三通管→废输血器（放入脉冲式输液泵里）→废血瓶（空输液瓶）。换血20mL注有肝素生理盐水的空针连接延长管再连接三通管用推注式输液泵以规定的速度匀速泵入。6记录和观察要正确记录每次抽血和注入的血量、时间、静脉压、用药、换血故障等，每15分钟测心跳、呼吸一次；并观察病儿情况变化。表换血记录术前情况：诊断：手术者：助手：记录：换血日期时间抽出血量换人血量出入差心率/分呼吸/分静脉压备注(婴儿情况和处理等)一次累计一次累计换血途径过去大多采用脐静脉单管交替抽注法，它是新生儿生后数天内最容易插入的血管，但因抽注不同步可致血压波动影响各脏器的平稳供血，且每次抽注过程中导管内总有约1ml新鲜血被浪费。故近年采用双管同步抽注法越来越多，双管的途径有用脐动、静脉，也用桡动脉和脐静脉或周围静脉，也可全用外周动静脉。其中以脐动、静脉抽注最畅，如脐动脉插管有困难，可改用桡动脉。随着智能输液泵的临床应用，一些医院现在已采用两部输液泵建立全自动双管末梢血管换血，使换血过程在封闭回路中全自动进行，操作变得更简单、无污染、并发症少，效果好。静脉压的测量换血过程中要注意静脉压的监测，根据静脉压的高低调整抽注量。正常新生儿静脉压在0.78kPa即8cmH20以下，每换100ml血时测一次。如静脉压超过0.78kPa即8eraRO时，要考虑有血量过多的充血性心力衰竭可能，宜多抽少注，以降低静脉压。静脉压低时说明血容量不足，宜少抽多注，一般出入量差额不超过60～70ml。待静脉压恢复正常后再等量换血。换血量及速度换血量通常为新生儿全部血容量的2倍。新生儿血容量通常为80ml/kg，因此换血量为150～180ml/kg。换血过程中每次更换血量为10～20ml，这个量是根据新生儿对换血的耐受力而决定的。每次交换量绝不能超过总换血量的10％，通常每次量开始用10ml，如全过程进行顺利，新生儿体重大于2kg者，则以后每次可交换20ml，有人认为换血速度对胆红素排出量几乎无影响，因胆红素存在两个区间，而且能很快达到相互平衡。所以换血时间一般为1～2小时。如使用输液泵，一般以2～4ml/kg/min速度在无菌操作下经外周动静脉同步均匀换血,同时静脉补钙。双倍血容量换血可换出约85％～90％的致敏红细胞及降低循环中60％的胆红素和抗体。换血的并发症换血期间可发生以下一些并发症。1.库血未经逐步复温而立即输入，可引起心血管功能障碍。一般将血瓶置于室温下预温，应保持在27～37℃之间，如血瓶外加温水不能超过37℃，以免溶血。国外有螺旋管置水浴箱中使换人的血液加温至30～37℃，据称效果满意。使用供血者陈旧的血(3天以上)，血清钾含量高；高血钾可引起心室纤维性颤动，心脏停搏。2.脐静脉插管操作时，企图强力推动导管通过，脐静脉穿孔可引起出血进入腹腔和肝脏。当导管插入太深时。由于导管顶端与心肌接触或由于快速直接向心脏灌注血液而引起反复的心律不齐。3.换血同时如有持续静脉补液者应尽量减慢流速，否则会干扰静脉压控制，以致输液量过度导致心力衰竭。4.换血过程中切忌有空气和凝血块注入，静脉导管不可开口放置在空气中；患儿哭闹或深喘气可吸入空气，造成空气栓子。导管插入前应装满盐水，可指示导管内液体的流向。导管插入后先抽血，可避免脐静脉的小血块推人引起血栓。5.用肝素作为抗凝剂者，肝煮用量不能过大，以免引起出血和血小板减少。6.换血时应严格执行无菌操作，防止引起败血症感染。换人血液虽经事前各项检验，但血清性肝炎尚难完全排除。7.坏死性小肠结肠炎及肠穿孔是由于换血过程中注射时门静脉系统产生反压，破坏血流到肠道引起缺血和坏死，甚至肠壁穿孔的后果。换血注意事项1．严格执行查对制度，换血前仔细核对患儿床号、姓名、性别、化验结果、手术同意书等。2．在心电监护下,动、静脉同步进行换血,静脉入血,动脉出血,根据患儿体重、一般情况、心功能等,强调同步,以保持内环境的稳定;换血前中后各采集血标本一次，检测胆红素、血红蛋白、红细胞、血糖、血钙等。，准确记录输出、输入量及时间。换血注意事项3．严格无菌操作,严防因污染导致败血症等其它感染;严禁气泡进入血管,防止空气栓塞。4．保持血管通路的畅通:置管技术和保持通畅在换血过程中同样至关重要。新生儿高胆红素血症的警告期发展到痉挛期经过的时间为12～24h,尤其是入院前就已经耽误时间的患儿,时间尤为紧急,能在未达到痉挛期之前换完血,患儿患胆红素脑病的概率就降低,致残率减少。因此,换血过程中定时用肝素液冲管、避免人为造成延误时间;同时注意观察置管肢体远端皮肤颜色，换血中出现手部皮肤苍白或轻微紫绀,肤温稍凉,经抬肢、热换血注意事项敷、按摩后好转,考虑为输。入血液温度过低至血管痉挛所致,如果留置管道太粗,使动脉管道堵塞或部分堵塞至循环不畅,拔掉留置针后症状消失5．严密观察病情变化,连续监测生命体征,尤其是呼吸监测,高胆红素血症痉挛期,患儿容易并发中枢性呼吸衰竭,所以15min监测呼吸一次。T、HR、BP、SPO2和尿量、皮肤颜色等每30min监测记录一次,保持稳定状态,同时要注意患儿保暖。6．输入的血要保持37℃，注意防止红细胞沉降，以免输入稀释的血。7．注意防止并发症的发生。换血医疗文书的要求1、换血知情同意书，家长签字。2、换血记录单，专人记录换血过程，并入病历存档。3、病程记录中记录“换血记录”。4、双人核对血液，双人签名，方可用血。换血后的处理1．患儿送新生儿室重点护理，继续蓝光光疗，按医嘱正确使用白蛋白，增加其与未结合胆红素的结合,阻断溶血,减少胆红素脑病的发生。2．保持呼吸道通畅:换血后先禁食2～4h,取平卧位,头侧向一边,以防呕吐物进入气管造成窒息。术后情况良好者4h后遵医嘱开始试喂糖水,吸吮正常无呕吐等异常情况可进行正常喂养出院后可继续母乳喂养。3．密切观察皮肤颜色,观察患儿黄疸程度及有无嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射、注意观察患儿体温、心率、呼吸、血压、尿量、神志、肌张力等的改变,注意观察有无胆红素脑病的早期症状,有无并发症等。4．维持静脉输液通畅，术后三天内，抗生素预防感染5．术后每1～3天检验一次血常规，血清胆红素，按黄疸加深速度每1/2～1天测一次，黄疸减轻后可予免除。血糖等可按需监测，以便及时处理。6．用脐血管换血者，换血后脐带包以无菌纱布，倒上消毒过的1：5000呋哺西林液，保持湿润，以各再用。如脐上切口要注意预防伤口感染。伤口未拆线前不宜沐浴。后续换血疗法大大减少死亡率，一次换血后组织内的胆红素可再回入血浆，加上骨髓活脾脏中致敏红细胞的分解以及换入红细胞的衰老死亡，可使血清胆红素再次升高或超过第一次换血前的浓度。在这种情况下应按换血指征再次换血。