新生儿机械通气

新生儿机械通气新生儿科肖瑶内容概述新生儿呼吸机的选择及临床应用机械通气模式及参数呼吸机的撤离机械通气的日常护理什么是呼吸机呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。呼吸机的发展1779年，Curry首次在人体进行了气管插管。•1880年英国的MacEwen首次行经口气管插管。•1895年Kirstein在柏林首次介绍直接喉镜的应•用。1907年美国的Jackson医师将其加以改进。此后，•喉镜直视下气管插管方法便成为标准技术。现代新生儿机械通气开始于1953年Donald•与Lord的报道1971年，Greory报道了使用持续正压通气治•疗RDS1971年，Kirby发明了IMV1971～1995年，大量使用新生儿呼吸机•高频正压通气，体外膜肺的发展•1990年，美国FDA批准肺表面活性物质销•售，使RDS治疗有了新方法呼吸机的类型按照与患者的连接方式分为无创呼吸机：呼吸机通过面罩与患者连接有创呼吸机：呼吸机通过气管插管连接到患者正压通气无创呼吸机的类型依照其功能不同分为：持续正压呼吸机（cpap）、全自动正压呼吸机（autocpap）、双水平正压呼吸机（bipap）（1）持续正压呼吸机（cpap）又称“单水平呼吸机”是临床上用途比较广泛的呼吸机，它能够持续的输出一个恒定压力，适用于大部分睡眠呼吸暂停综合症的病人，治疗效果可靠，经济实用。（2）全自动正压呼吸机（autocpap）又称智能型呼吸机，它能自动探测出病人的呼吸暂停及气流降低量，然后根据上气道阻力、睡眠时相、体位的不同自动输出变化的压力，以最小的输出压力达到最佳治疗效果，舒适性较好。同时这种机器带有数据存储功能，自动记录分析使用情况，评估疗效，功能比较全面。对于严重的呼吸暂停患者，是最佳的选择。（3）双水平呼吸机（bipap），是一种功能最全面的双气道压力呼吸机，可分别设置较高的吸气压和较低的呼气压，当患者在吸气时机器提供较高的吸气压力以保持气道开放，呼气时提供较低的呼气压力，以保证患者呼吸顺畅。机器与呼吸保持同步，该机器适合各类睡眠呼吸暂停综合症病人及所有需用无创通气治疗的病人，尤其是一些危重病人，例如：治疗肺心病、肺结合、肺气肿、哮喘、高血压患者、慢性阻塞性肺病患者、二型呼吸衰竭、低氧血症、二氧化碳潴留、支气管炎、运动神经元、治疗睡眠呼吸暂停综合症（osa）包括：阻塞性、中枢性、混合性鼾症（打呼噜），气管切开恢复期患者等等。双水平呼吸机（bipapst）是目前功能最全面、顺应性最好的无创呼吸机。按用途分类¤急救呼吸机：专用于现场急救。¤呼吸治疗通气机：对呼吸功能不全患者进行长时间通气支持和呼吸治疗。¤麻醉呼吸机：专用于麻醉呼吸管理。¤小儿呼吸机：专用于小儿和新生儿通气支持和呼吸治疗。¤高频呼吸机：具备通气频率＞60次/min功能。¤无创呼吸机：经面罩或鼻罩完成通气支持。按驱动方式分类ﻯ气动气控呼吸机：通气源和控制系统均只以氧气为动力来源。多为便携式急救呼吸机。ﻯ电动电控呼吸机：通气源和控制系统均以电源为动力，内部有汽缸、活塞泵等，功能较简单的呼吸机。ﻯ气动电控呼吸机：通气源以氧气为动力，控制系统以电源为动力。多功能呼吸机的主流设计。按通气模式分类ﻸ定时通气机（时间切换）：按预设时间完成呼气与吸气转换。ﻸ定容通气机（容量切换）：按预设输出气量完成呼气与吸气转换。ﻸ定压通气机（压力切换）：按预设气道压力值完成呼气与吸气转换。ﻸ定流通气机（流速切换）：按预设气体流速值完成呼气与吸气转换。定压型（Pressure-limited）•当气道压力升高达到预设的压力水平时即停止送气，由吸气相切换为呼气相包括压力控制（PC或A/C），压力支持(PS)，双水平气道正压(BiPAP)，分钟指令通气（MMV）•定容型（Volume-limited）呼吸机按预设的潮气量送气容量达预置值时，由吸气转呼气。包括容量控制通气（VC），辅助/控制(A/C)，同步间歇指令通气(SIMV)按压力和流量发生器分类恒压发生器：通气源驱动压低，吸气期恒压，吸气流随肺内压而变化。非恒压发生器：通气源驱动压低，在吸气期发生规律变化，吸气流受驱动压和肺内压双重影响。恒流发生器：通气源驱动压高，气流在吸气期不变。非恒流发生器：通气源驱动压高，气流在吸气期发生规律性变化。压力发生器适用于肺功能正常患者，流量发生器适用于肺顺应性较差的患者。便携式无创呼吸机无创有创国产高频放射呼吸机国产常频呼吸机什么时候需要使用呼吸机当婴幼儿并发急性呼吸衰竭时，经过积极的保守治疗无效，呼吸减弱和痰多且稠，排痰困难，阻塞气道或发生肺不张，应考虑气管插管及呼吸机。相对指征•频繁、间歇性的呼吸暂停，药物干预无效血气分析急剧恶化，机械通气估计难以避免，呼吸非常困难，为了减轻呼吸做功应用肺表面活性物质呼吸机使用绝对指征长时间的呼吸暂停PaO250-60mmHg,FiO260%-70%PaCO260mmHg,伴持续酸中毒全身麻醉患儿新生儿呼吸机的选择定时、限压、持续气流型呼吸机应考虑：适合新生儿呼吸生理要求根据疾病种类选择对通气模式的要求经济情况呼吸机的适应症各种原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫综合征(ARDS)。慢性呼吸衰竭急性加剧。重度急性肺水肿和哮喘持续状态。小儿心胸外科的术中术后通气支持。呼吸机的禁忌症气胸与纵隔气肿未行引流者。大量胸腔积液。巨大肺大泡。低血容量休克未纠正者。急性心梗伴有心功能不全者。但气胸、支气管胸膜瘘、急性心肌梗塞、心功能不全者，必要时可使用高频通气通气模式通气模式压力支持通气(PSV):是一种压力辅助通气模式,自主呼吸触发预置气道正压作为吸气时辅助.吸气的启动时间,流速和容量均由患者自己控制.呼气末正压通气(PEEP):由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上.持续气道正压通气(CPAP):在自主呼吸时,吸气和呼气期均保持气道正压,因而可防止肺泡萎陷,增加功能残气,改善肺的顺应性.同步间歇指令通气(SIMV):在同一分钟内即有机械通气又有自主呼吸,共同构成每分钟通气量,目前的观点认为应首选此模式,尽量避免人机对抗,主要用于撤机前.高频通气(HFV):是一种高频率低潮气量,非密闭气路条件下的通气模式,频率为正常呼吸频率的四倍以上,潮气量接近或低于解剖死腔.高频通气高频正压通气高频放射通气高频振荡通气新生儿机械通气参数潮气量(VT)•成人:10~15ml/kg儿童:5~7ml/kg足月儿:6~8ml/kg早产儿:4~6ml/kg呼吸频率(F)：40~60次/分吸气时间(Ti)：0.3~0.5s每分通气量(MV):VTxf=L/min0.2-1L/min呼气时间(Te):根据吸呼比气流速度(lnspFlow):40-60L/min吸气峰值(PIP)15~20cmH2O(正常-中度呼吸困难)20~25cmH2O(中-重度呼吸困难)25~30cmH2O(重度呼吸困难)最高不超过30-35cmH2O呼气末压力(PEEP)2~3cmH2O（生理水平）0~2cmH2O(无-轻度肺扩张困难)3~6cmH2O(中度肺扩张困难)5~10cmH2O(重度肺扩张困难，持续低氧血症)管路的连接呼吸机机械通气的监测对呼吸机工作状态的监测•机械通气病儿的护理•：：呼吸机参数的调节和记录•参数由有经验的呼吸机治疗师或医师调节。每次调节呼吸机参数后应及时记录。记录的内容包括：通气模式、吸气峰压、呼气末正压、气道平均压、呼吸频率、吸入氧气浓度、吸气时间等。保持呼吸回路管道通畅•避免呼吸机回路管道扭曲、折叠、受压、赌塞、管道积水正确设定报警限并及时处理报警信号气道压力、通气量、氧浓度、电源断电等报警通气量报警患者原因:自主呼吸能力差病人气道不通畅病人自主呼吸较强呼吸机原因:漏气脱管呼吸机设置不当:通气量报警的上限设置太高TV或MV设置过大触发敏感设置不当触发敏感设置不当压力报警自主呼吸与机械呼吸对抗(人机对抗)机械通气病儿的护理病情观察•变换体位、翻身与拍背•气道温湿化•吸痰•口腔护理•呼吸管路的护理•撤机后的护理每隔1—2小时翻身一次，变换位，可按左—平—右—平—左的顺序进行在病情允许的情况下，可进行四肢及受压部位的按摩或抚触，以促进血液循环胸部物理治疗法：震颤拍背排痰气道温湿化•机械通气患儿易致气道阻塞、肺不张和肺部感染等并发症。加强气道湿化可防止呼吸道粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱及排痰不畅可预防相关并发症吸痰完整的吸痰包括清除口腔鼻腔、咽部及人工气道（气管插管等）内的痰液.气管插管内的吸痰：注意无菌技术、两人操作吸痰管的外径一般是气管插管内径的2/3—1/2吸痰前后给患儿吸高浓度的氧气吸痰的注意事项吸痰的负压不易过大早产儿：小于13.3kPa(100mmHg)足月儿:小于20.0kPa(150mmHg)吸引时间小于10秒先吸引气管导管内的痰液，再吸引咽部、鼻腔的分泌物吸痰过程中若病儿出现低氧血症，应暂停吸痰，立即给予复苏气囊加压给氧，缺氧症状纠正后再吸痰。气道灌洗：气道分泌物粘稠，难以吸引向气管导管内注入0.5—1mlNS后再吸引口腔护理•是减少机械通气相关性感染的重要措施之一口腔的病原微生物及定值菌多会厌的保护功能丧失，分泌物易流入气道诱发感染。因此，应每日做口腔护理4次，可以选用NS、3%的双氧水或3%的硼酸水。呼吸机相关性肺炎胃食管返流使用呼吸机判断治疗有效的依据昏迷患者神志清醒，烦躁转安静患者呼吸与机械通气同步双肺呼吸音对称，胸廓运动均匀血气分析结果逐步好转血压基本正常呼吸机的撤离撤机时呼吸生理参数呼吸机方面PIP≤10～15cmH20PEEP≤2～4cmHRR10次/min气体交换方面PＨ7.35～7.45PaCO235～45mmHg(4.6~6kPa)PaO260～100mmHg(8~13.3kPa)FiO20.4PEEP3停机过程中如出现下述情况应立即恢复机械通气Ｒ30次/min或较原基数增加10次/minPaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降pH7.35PaO260mmHg(8kPa)SaO285%HR110次/min或较原基数增加20次/min心律：室性早搏6次/min或连续3个或3个以上早搏；心室传导障碍改变；ST段变化BP：舒张压13.3kPa(100mmHg)或原基数升高或下降2.67kPa(20mmHg)，收缩压下降撤机后的护理：减轻呼吸道粘膜水肿保持呼吸道通畅适当的给氧方式密切监测病情变化机械通气是一门集体工作医生护士技术人员应经过专门培训一旦通气开始大部分工作是护理工作护理人员的技术水平,护理工作的质量关系到机械通气的成败谢谢欢迎批评指正血气分析是医学上常用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度等的检验手段。血气分析血气分析标本的采集：部位的选择：桡动脉，股动脉，头皮动脉，颞动脉也可用动脉化毛细血管血，只是PO2低于动脉血；静脉血也可供作血气测定，但与动脉血差别较大用的选择2ml注射器+一次性头皮针一次性动脉血气针动脉留针抗凝：肝素钠2ml+0.9%NS250ml抗凝少了：血液集，堵塞血气分析仪多了：影响血气和离子的检测结果，误导临床常用指标酸碱度参考值7.35～7.45。7.35为失代偿性酸中毒症，7.45为失代偿性碱中毒。但pH正常并不能完全排除无酸碱失衡。代偿性酸或碱中毒时PH均在7.35～7.45的正常范围之间。二氧化碳分压参考值4.65～5.98kPa(35～45mmHg)乘0.03即为H2CO3含量。超出或低于参考值称高、低碳酸血症。50mmHg有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中毒主要指标。二氧化碳总量参考值24～32mmHg，代表血中CO2和H2CO3之和，在体内受呼吸和代谢二方面影响。代谢性酸中毒时明显下降，碱中毒时明显上升。氧分压参考值10.64～13.3kpa（80～100mmHg）。低于60mmHg即有呼吸衰竭，30mm