新生儿毛细血管渗漏综合征

新生儿毛细血管渗漏综合征安徽医科大学第二附属医院梁霞到底是什么问题？病例1•××之子，20分钟，“反应差、不哭20分钟”入院。母智障，早产（胎龄35+周）生于来院途中，Wt2.8kg。•查体：刺激不哭，唇稍绀，双肺呼吸音粗，心音较钝、律齐、无杂音，腹软，肝脾未及，肌张力低，原始反射未引出。•辅检：血气分析：PH6.98，PO259mmHg，PCO236.7mmHg，HCO3-8.4mmol/L,BE-23mmol/L,SO273%，K+、Na+正常ica0.8mmol/L；血栓与止血：PT16.1s，病例1APTT82.5s；心肌酶：CKMB355u/L↑、CTnI0.9ng/ml↑肝、肾功能正常。胸片：吸入性肺炎；头颅MRI：左侧脑室出血，脑白质密度减低。•诊断：新生儿窒息多器官功能损害；早产儿•治疗：三支持、两对症。病程第1-4天有抽搐、尿潴留；第6天发现全身水肿，体重增加，少尿。？病例2•××之女4d，“皮肤黄染3天伴纳差1天”入院。早产（胎龄36+4周），“母妊娠期阑尾炎、脐带扭转”剖腹产，体重2.9kg。•体检：体温36.90c，神志清楚，精神萎，皮肤较苍黄，双臂少许紫色皮疹、压之不褪色，双肺呼吸音粗，心音有力，律齐，腹平软，肝脾肋下未及，四肢肌张力正常，原始反射引出。病例2•血常规：WBC22.7*109/L，N95.1%，L3.5%，RBC3.9*1012/L,HB142g/L,PLT•38*109/L→12*109/L;hs-CRP4.:8mg/L;肝功能：ALT355u/L，AST1320u/L;心肌酶：CK264u/L，CKMB48u/L；血栓与止血：PT24s，APTT83.9s，TT38s，FIB0.81g/L，FDP37.4ug/L，D-Dmer0.9mg/L；肾功能、电解质正常；血培养（-）；血、尿遗传代谢筛查（-）。病例2•诊断：新生儿败血症；DIC；多器官功能损害；血小板减少症。•治疗：美罗培南抗感染，低分子肝素，补充血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物，输注RBC、丙球支持，保肝等对症。住院第2、3天穿刺部位出血不止、大块瘀斑第4天出现全身水肿，体重增加，尿少。？新生儿毛细血管渗漏综合征•危重症患儿的抢救治疗中，常发现患儿全身严重水肿，但同时伴有有效循环血量不足。常规补液治疗只能使血压（正常/低）短时间上升（？），但很快又出现有效循环血量不足，且全身严重水肿进行性加重，这种现象是由于发生了毛细血管渗漏综合征•诊断？治疗？…新生儿毛细血管渗漏综合征nonatecapillaryleaksyndrow,NCLS•概念•病因•发病机制•临床表现•诊断•鉴别诊断•治疗概念•1960年Clarkson等首先提出。•心脏外科手术体外循环后CLS有较多报道•是全身炎症反应综合征(SIRS)的严重并发症。•是由于毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，导致大量血浆小分子蛋白渗漏到组织间隙引起的一组临床综合征。病因•严重感染、创伤•体外循环术•缺氧缺血再灌注损伤•药物或毒物毒性作用发病机制•细胞因子：肿瘤坏死因子-ɑ、IL-2、NO等•氧自由基：活性氧、低氧诱导因子-1、VEGF信号通路。•血管内皮损伤：钙离子、周细胞收缩、凋亡。•毛细血管渗漏期（强制性血管外液体扣押期）进行性全身水肿、体重增加、血液浓缩、低蛋白血症、少尿等，此期治疗不当或治疗不及时，可发生心、肺、肾等多器官功能障碍综合征。临床表现临床表现•恢复期（血管再充盈期）全身水肿逐渐消退、体重减轻、尿量增加。此期治疗不当，易发生心衰和肺水肿。诊断诊断金标准：输入白蛋白后，测定细胞外水-菊粉分布容量和生物电阻抗分析，观察胶体渗透压的改变。方法安全、无创，但仪器设备昂贵。临床诊断：诱发因素、临床表现、及辅助检查鉴别诊断系统性毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征明确的诱因随着原发疾病的好转及积极治疗CLS，血管通透性改善治愈后CLS不再发作系统性毛细血管渗漏综合征无诱因反复发作原因不明异型球蛋白血症特布他林和氨茶碱改善症状并预防其发作鉴别诊断系统性毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征少有体温不升；水肿为非凹陷性，但肿比硬明显，特别是下坠部位明显；寒冷损伤综合征寒冷、早产、感染特点为冷、硬、肿，发生顺序：小腿-大腿外侧-下肢-臀部-面颊–上肢-全身，有时只硬不肿，则皮肤颜色苍白，犹如橡皮，范围较局限，只影响大腿和臀部；复温和抗凝治疗有效。治疗渗漏期：以补充人工胶体为主。但在保证循环的前提下应控制补液量，因过多的补液可加重组织间隙水肿、细胞水肿及肺水肿恢复期：毛细血管通透性改善、血浆渗漏减少，大量液体回渗，有效循环血量明显增加，应警惕肺水肿，监测血压及中心静脉压，限制补液、适当利尿。渗漏期：一、补液的种类早期进行目的明确的液体复苏对改善预后有着明显的效果，应该选择什么类型的液体进行复苏呢晶体液：生理盐水、林格液天然胶体：红细胞、新鲜血浆、白蛋白人工胶体：明胶、右旋糖苷、羟乙基淀粉晶体溶液：分子量小，在CLS时非常容易渗漏到组织间隙，因此CLS时不作为首选补充血容量白蛋白：分子量为66.27kd，占血浆胶体渗透浓度的80%。CLS时白蛋白也能渗漏到组织间隙，使组织间隙胶体渗透浓度增高，因此CLS时要少用白蛋白右旋糖酐：分子量为40Kd，血中存留时间短,增加血容量的作用仅能维持1.5h,且右旋糖酐可覆盖血小板和血管壁引起出血倾向,同时其本身又不含凝血因子,CLS时也容易渗漏到组织间隙羟乙基淀粉：分子质量为100-200kd(贺斯分子量为200kd;万汶为130kd),不易渗漏到组织间隙并改善炎症反应，羟乙基淀粉扩容效果好且维持时间长(4-6h)，故CLS时宜首选人工胶体补充血容量。二、改善毛细血管的通透性乌司他丁（UTI）：是一种高效广谱的水解酶抑制剂，研究表明UTI可改善毛细血管的通透性，可用于CLS的临床治疗。①Aosasa等揭示UTI通过抑制单核细胞内蛋白酶C(PKC)及核因子-κB(NF-κB)信号转导通路来直接抑制TNF-α的翻译和分泌。TNF-α可刺激单核巨噬细胞产生IL-1、IL-2、IL-6和IL-8等炎细胞因子，并因“级联放大”作用引起组织损伤；另外，TNF-α直接作用于内皮细胞，使其受损。②UTI可抑ICAM-1和CD11b的表达，减少白细胞与血管内皮细胞的黏，明显减轻血管内皮细胞的损伤。③UTI还是弹性蛋白酶的抑制物，减少其对上皮弹性蛋白及毛细血管内皮细胞表面蛋白质的分解，从而减轻毛细血管通透性。二、改善毛细血管的通透性肾上腺皮质激素：在CLS渗漏期应用可起到抑制炎性反应、降低毛细血管通透性、减轻渗漏的作用。目前,多数学者认为小剂量肾上腺皮质激素即可达到上述效果,同时可避免大剂量应用所诱发的高血糖和相关的免疫抑制。三、支持呼吸支持:在CLS的渗漏期,肺间质的液体渗出使肺顺应性降低,通气阻力增高,换气效率降低,此病理过程与急性呼吸窘迫综合征相似。因此,机械通气宜参照急性呼吸窘迫综合征治疗原则,采用肺保护性通气策略。三、支持维持内环境及营养三、支持循环支持:在CLS的渗漏期、恢复期恢复期呋塞米（速尿）：输注胶体液后或恢复期，1-2mg/kg.次病例1、2诊断：根据诱发因素、临床表现、辅助检查、排除其他疾病。治疗：去病因；监测生命体征、体重、尿量，心、肝、肾功能等；渗漏期：输注羟乙基淀粉，后呋塞米利尿，适当或不用小剂量地塞米松。结局：治愈