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POCT临床应用面临的问题及对策建议POCT的概念POCT（point-of-caretesting)指靠近患者床旁进行的快速检测分析技术，它能在床旁、病房或中心实验室之外的其他地方开展常见表述方式：bedsidetesting(床边检测)near-patienttesting(病人身边检测)homeusetesting(家用检验)physicians`officetesting(医师诊所检验)decentralizedtesting(分散检验)physicians`officetesting(医师诊所检验)POCT优点快速使用简单节约综合成本效率高快速•POCT的主要目的就是更快的得到实验结果。诊断和辅助技术的进步，对疾病的认识以及治疗水平的提高是POCT逐渐受人关注的主要原因(财政方面的压力是次要因素)。这些进步使一些疾病接近根除，使另外一些疾病得到尽早诊断和更好治疗。•整个过程只需几分钟~30分。使用简单•操作简便，容易使用是POCT的另一特点。POCT凭借它的易用性已成为诊断系统的一部分；POCT承担了实验室的职能但又无需传统的医院实验室设备。POCT既可在医生的诊所也可在开动的汽车上完成。POCT可以不受时间、地点限制、24小时全方位为病人服务。节约综合成本•实验人员面临的最大问题是控制诊断的成本。但结果总是降低了单个检验的成本，而不是从整体上降低病人整个就医过程的成本。从“单个检验成本”方面考虑，POCT相对较高；但在许多情况下POCT的应用不仅可以改善实验结果而且可以降低资源的占用，病人住院的时间，采样时间，医护人员的占用时间等。效率高•检验周期短标本用量少试剂稳定且便于保存和携带可用于自我检测POCT不需专业的临床检验师操作，可以省去诸多标本预处理步骤，以及大型仪器设备检测、数据处理及传输等大量繁琐的过程，直接快速地得到可靠地结果，为医师进一步诊治赢得宝贵的时间。四、POCT的背景及技术•即时检测的发展历史早在公元1500年前，当时的医师观察到蚂蚁可以被一种“消瘦病”患者的尿液所吸引，由此推测这种患者尿液中含有糖分，从而认识了糖尿病。这种用蚂蚁来检测糖尿病的方法被认为是最早的床旁检测。真正使用即时检测这种说法，仅在近十年内。四、POCT的背景及技术•1995年，在加利福尼亚召开得AACC（美国临床化学协会）年会展览会上辟出一个特殊的展区，专门展示一些可以快捷移动、操作简便、以崭新的观念，人们开始逐渐了解即时检测技术。即“在靠近病人的地方在极短的时间内以混合型实验室的形式获得准确测量结果的装置与仪器”，即POCT。预测•POCT成为全球医疗器械及医学诊断产业中增长率最高的产品。•其中，心脏病实时检验成为了所有的POCT检测中发展最快的部分。•统计报告显示全球POCT诊断产品销售量在2007年还只有25亿欧元，2015年突破75亿欧元。对传统检验的巨大挑战•杨振华教授认为“将来的检验将更接近患者并分布在整个医院和社区的门诊部，美国在近期多到80%的实验室工作将在距患者只有几步远的仪器上完成，中心实验室仍将存在，负责处理和分析床边仪器不能进行的标本。”丛玉隆教授认为“在未来的5-10年内，POCT应该达到检查的70-80%以上，基本改变目前的检验医学格局”五、POCT迅猛增长的背景POCT迅猛增长的背景•（一）健康理念的转变医学模式的转变和患者对医疗服务的需求发生新的变化1.从单纯生物医学向生物-心里-社会医学模式转化2.人们生活水平提高，对健康的重视—由单纯治疗转向预防、保健、治疗和康复3.院外社区医疗工作增加—检验科满足不了需求POCT迅猛增长的背景•4.社会老龄化——老年慢性病。2012年底，中国60岁以上的老年人口已达1.94亿，2020年预期达到2.43亿，2025年料突破3亿，去年底中国60岁及以上人口占总人口20%。5.突发事件，现场救治6.急救医学需要POCT迅猛增长的背景•（二）医疗体制改革需要POCT的发展•建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系a.医疗服务体系，医疗保障体系；b.农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系•国家医疗改革提出a.“战略前移和重点下移”和“治未病”的政策b.医疗中心除了拥有大型设备、先进的检验设施外c.应该走出医院，面向社区，走进家庭，面向农村POCT迅猛增长的背景•(三)急救医学的发展带动了POCT的发展急救医学的发展，特别是院前急救、院内快速诊断、ICU病房或手术室，紧急救灾的现场，刑事侦察及军事检验医学的发展以及环保监测都需要POCT提供更新、更快、更准确、更方便的参数。POCT迅猛增长的背景•（四）先进的检验技术推动POCT的发展•化学、酶技术、酶免疫、免疫层析、免疫标记、电极、色谱、生物传感器、生物芯片等干化学技术•干化学技术：是一种或多种反应试剂干燥固定在固体载体上（纸片、胶片等），用被测样本中所存在的液体反应介质，被测成分直接与固化于载体上的干试剂进行呈色反应。包括：（1）单层试纸技术（2）多层涂敷技术干化学测定常用于：包括尿液分析试条和血液干化学分析尿液分析增至10多项血液干化学测定仪可测胆固醇、甘油三脂、葡萄糖、ALT、AST、胆红素、肌酸激酶、尿素、肌酐、尿酸和淀粉酶等。免疫层析技术•将金标抗体吸附于下端的玻璃纤维纸上，侵入样品后，此金标单抗即被溶解，并随样本上行，若样品中含有相应抗原时，即形成Ab-Ag-Ab-金复合物，当上行至中段醋酸纤维薄膜，即与包被在膜上的抗原（抗体）结合并被固定呈现红色线条（阳性结果）。•免疫层析技术问世已有十多年时间，可检测项目已达数十项。如：心肌标志物、激素和各种蛋白质等，可用于测定肌钙蛋白T和肌红蛋白，以及D-二聚体等。定量测定甲胎蛋白和HCG的金标检测技术已在国内研发成功。免疫斑点渗滤技术•其原理与层析法相类同，将包被有特异性待测物抗原（抗体）的醋酸纤维膜放置在吸水材料上，当样品滴加到膜上后，样品中的待测物质结合到膜上的抗原（抗体）上。洗去膜上的未结合成分后，再滴加金标抗体，若样品中含有目标物质，膜上则呈现Ab-Ag-Ab-金复合物红色斑点。该技术目前已被广泛应用于结核分枝杆菌等细菌的抗原或抗体检测，从而达到细菌的快速鉴定。胶体金免疫标记技术•氯金酸（HAuCl4）在还原剂作用下，可聚合成一定大小的金颗粒，形成带负电的疏水胶溶液，由于静电作用而成为稳定的胶体状态，故称胶体金。免疫金标记技术类似酶免疫技术，它是用胶体金标记单克隆抗体，可用于快速检测蛋白质类和多肽类抗原。如：激素、HCV、HIV抗原和抗体测定。生物传感器技术•新一代POCT仪器使用生物传感器，组合了酶化学、免疫化学、电化学技术与计算机技术的结合。用于检测电解质K+、Na+、Cl-、Ca2-、Mg2+、葡萄糖、PH、PCO2、PO2等。生物和化学传感器技术•生物及生化传感器是指能感应（或响应）生物和化学量，并按一定的规律将其转换成可用信号（包括电信号、光信号等）输出地器件或装置。它一般由两部分组成，其一是生物或生化分子识别元件（或感受器），由具有对生物或化学分子识别能力的敏感材料（如由电活性物质、半导体材料等构成的化学敏感膜和由酶、微生物、DNA等形成的生物敏感膜）组成；其二是信号转换器（换能器），主要是由电化学或光学检测元件（如电流、电位测量电极、离子敏场效应晶体管、压电晶体等）组成。生物芯片技术•最新发展的新技术，其特点是在小面积的芯片上同时测定多个项目。目前可分为基因芯片、蛋白质芯片和细胞芯片。他们具有高灵敏度、分析时间短等优点。由于测定肿瘤标志，肝炎标志和DNA等。多技术的综合应用2000年以后，更多的、更先进的技术应用于POCT检测，综合了免疫荧光、微激光、微校准和集成芯片技术为一体的POCT设备问世。比如现在的快速心肌梗死/心力衰竭诊断仪，综合采用了以上多项技术，可以在15分钟内得到BNP、cTnI多项心脏标志物的结果。用新技术建立适应于POCT的检验项目•（1）糖尿病诊治方面的应用各种快速血糖仪，多种无无创伤性血糖检测仪的使用使报告时间（TAT）大大缩短，是临床、患者家庭最常用的检测仪器；全定量免疫荧光检测仪检测糖尿病患者的糖化血红蛋白与尿微量白蛋白等指标，有助于早期发现糖尿病肾病，有利于患者病情的估计与长期监测；传感器相关检测仪可检测患者血气及电解质等指标；干化学分析仪可检测患者血液中各种生化指标。用新技术建立适应于POCT的检验项目•（2）心血管疾病方面的应用急性心肌梗死发病急，严重影响到患者的生命安全。POCT的运用可使AMI患者得到及时的诊断和治疗。金标定量检测仪、全定量免疫荧光检测仪、快速CRP检测仪等可检测特异性血清早期标志物如肌钙蛋白（cTnI）、肌红蛋白（Mb）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、D-二聚体、脑钠肽（BNP）、CRP；利用干片式血凝分析仪进行凝血酶原时间(PT)测定、活化部分凝血活酶时间（APTT）测定；干化学分析仪可检测血液中门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）等生化指标的检测；传感器相关分析仪可检测患者血气及电解质等指标。用新技术建立适应于POCT的检验项目•（3）感染性疾病中的应用诊断用蛋白芯片技术、免疫金标记技术相关POCT的使用，可使不具备细菌培养条件的基层医院、民营诊所、社区保健所进行微生物的快速检测（HBsAg、HCV、HIV、TP）、内镜检查前的病毒性肝炎筛选等。用新技术建立适应于POCT的检验项目•（4）发热性疾病方面的应用快速CRP检测仪的使用，将CRP与血常规的结果联合应用，对鉴别发热患者感染病原体的性质（细菌和病毒）比单一检测更具有特异性。•（5）ICU病房内的应用在ICU病房，目前临床上已使用的有：用于体外监测的电化学感应器，可使周期性地控制患者的血气、电解质、红细胞压积和血糖等；用于体内监测的生物传感器，将其安装在探针或导管壁上，置于动脉或静脉管腔内，通过监视器可定期获取待测指标的数据。用新技术建立适应于POCT的检验项目•（6）医院外的应用各种免疫金标技术相关的POCT仪、传感器技术相关的POCT仪，干化学技术POCT仪，由于方便、快速等特点，可在家庭自我保健、社区医疗、医师诊所、医务室、体检中心、救护车上、事故现场（甚至战场）、出入境检疫、禁毒、戒毒中心、公安部门和运动员尿液检测等医院外的许多部门和场所广泛应用。我院目前开展的POCT项目•1.便携式血糖仪•2.血气分析仪艾科益优血糖测试标准操作流程从新开的试纸盒中取出校准芯片插入血糖仪插入测试条，仪器自动开机核对校准芯片CODE号艾科益优血糖测试标准操作流程采血（注意：先医用酒精消毒）加血（注意：此时血糖仪屏幕上测试条符号、血滴符号在闪动）艾科益优血糖测试标准操作流程5秒钟后读取结果推动褪条滑钮，血糖仪自动褪条关机*动脉血气解读主要内容血气分析是什么？血气分析的适应症？血气样本怎么采集？血气分析报告怎么判读？血气发展百年历史1898年“酸中毒”的概念首现文献1907年美国生化学家发明酸碱方程1916年丹麦生化学家完善H-H方程并采用PH表示H+浓度1917年美国医学家首次将血气的概念引入临床检验1922年“碱中毒”的概念由兽医学引入人类医学血气检验的理论基础由此奠定pH=pK+log[HCO3-]a´pCO2血气发展百年历史20世纪50年代北欧脊灰肆虐，床旁血气分析仪诞生BE的概念诞生丹麦临床化学家PoulAstrup1981年加拿大科学家引入AG的概念AG=Na-Cl-HCO3-AG20mmol/L提示代谢性酸中毒血气的发展是科学对病理生理的不断探索血气分析在今天血气分析是什么？血气:“血中之气”,血浆中溶解的一切气体及其复合物使用电极测量血浆中的PO2,PCO2,H+计算得出HCO3-，BE等数值扩展：电解质：Na+,K+，Ca+，Cl-等代谢产物：乳酸等血气分析是什么？反映内容参数肺泡通气PaCO2动脉氧合PaO2SaO2Hb的各种状态酸碱平衡PHPaCO2HCO3-电解质代谢产物血气分析标本采集抽得到选部位、摆体位、定方位抽得好停吸氧、排