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目录1.机械通气…………………………………………………………………………1无创机械通气………………………………………………………………4有创机械通气………………………………………………………………52.呼吸衰竭诊疗质控标准及流程……………………………………………………………83.成人呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗常规……………………………………114.ICU成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的诊疗质控标准及流程…………125.机械通气患者的镇静与止痛流程……………………………………………146.重症患者的血糖监测与调控…………………………………………………157.急性左心衰竭诊疗质控标准及流程…………………………………………178.心律失常诊疗质控标准及流程………………………………………………19阵发性室上性心动过速………………………………………………………19阵发性室性心动过速…………………………………………………………20心房纤颤………………………………………………………………………21Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞………………………………………………………22控制心律失常药物治疗的注意事项…………………………………………23严重心律失常急救流程………………………………………………………249.心脏骤停诊疗质控标准及流程………………………………………………2510.急性肾功能衰竭诊疗质控标准及流程………………………………………2711.失血性休克诊疗质控标准及流程……………………………………………2912.弥散性血管内凝血诊疗质控标准及流程……………………………………3113.癫痫持续状态诊疗流程………………………………………………………3314.有机磷农药中毒………………………………………………………………3415.严重感染质控标准及诊疗流程………………………………………………3516.多器官功能障碍综合征（MODS）质控标准及诊疗流程…………………3817.重症急性胰腺炎诊疗质控标准及流程………………………………………3918.电解质紊乱……………………………………………………………………4319.气管插管操作常规……………………………………………………………5120.中心静脉置管术操作常规……………………………………………………5321.中心静脉压力监测术…………………………………………………………5522.有创动脉压力监测术…………………………………………………………5723.非同步电复律除颤术…………………………………………………………5824.电击除颤操作流程……………………………………………………………5925.休克急救程序…………………………………………………………………6126.多发伤复合伤急救流程………………………………………………………6227.ICU肠外肠内营养支持流程…………………………………………………63附录1．Ramsay镇静评分2．RASS镇静程度评估表3．镇静镇痛常用药物4．胰腺炎BalthazarCT分级评分系统5．MODS评分系统6．危重病APACHEⅡ评分系统表1机械通气【适应证】1.有下列导致呼衰的基础病，经针对基础病的积极治疗，仍有进行性低氧，伴有或不伴有二氧化碳储留：1)神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭：重症肌无力、多发性肌炎、格林－巴利综合征等。2)镇静剂过量等导致呼吸中枢抑制而引起的呼吸衰竭。3)心肌梗塞或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭。4)ARDS或其它原因肺水肿及肺炎、支气管哮喘等引起的呼吸衰竭。5)COPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化。2.以下生理指标可作为参考，但任何一项指标都不是绝对的，应结合临床及动态观察。1)呼吸频率＞35/min或＜5/min；2)肺活量＜10～15ml/kg；3)潮气量＜3ml/kg；4)P(A-a)O2＞6.67kPa(FiO2＝0.21)；5)P(A-a)O2＞40kPa(FiO2＝1.0)；6)7)最大吸气压力＜25mmH2O；8)PaCO2＞6.67kPa（COPD除外）；PaO2（FiO2＞0.5）＜8.0kPa9)生理无效腔/潮气量（VD/VT）＞50%～60％；10)肺内分流（Qｓ/Qt）＞15％。3.预防目的机械通气治疗：开胸术后或败血症、休克、严重外伤，估计短时间内可能出现呼吸衰竭者。【禁忌证】1.气胸、血气胸及纵隔气肿未行胸腔引流者。2.严重肺出血为相对禁忌证。3.肺大泡、低血管量休克未纠正者一般不宜应用机械通气。【呼吸机与患者的连接】1.面罩：适用于神志清醒，能合作，辅助呼吸间断使用。2.气管插管：严重呼衰，通过面罩不能有效地进行机械通气的病人，经口或鼻插入。3.气管切开：入置气管套管，可作长期机械通气治疗。【参数调节一般原则】21.吸入氧浓度（FiO2）：通气之初可吸纯氧，三十分钟后根据血气分析，减至0.55以下，使PaO2维持在8.0kPa以上，SaO2不低于90％。若0.55的FiO2不能维持SaO2＞90%，可考虑加用呼气末正压（PEEP）。2.呼吸频率：8～20/min。3.潮气量：6～12ml/kg体重。4.分钟通气量：6～10L/min。5.气道内峰值压力：12～20cmH2O，以不超过30cmH2O为宜。6.呼吸比：1∶1.5～2，COPD可调至：1∶2～3。7.湿化：8.气体温度：32～34℃9.射流雾化液量：10～20ml/h。【各类通气方式及意义】1.持续指令通气（CMV：ContinuousMandatoryVentilation）它又分为控制和辅助/控制二种方式：辅助/控制通气模式目前临床上最常用，它既可提供与自主呼吸基本同步的通气，也能保证通气量。2.呼气终末正压通气（PEEP）：适用于ARDS、左心衰竭、肺水肿等病人可与IMV，SIMV等同用。3.同步间歇指令通气（SIMV）：用于撤离通气机前的准备。4.压力支持通气（PSV）：用于清醒，有自主呼吸病人，可单独或与SIMV合用，作为撤机前的准备。【上机前准备】1.呼吸道分泌物吸引。2.检查呼吸机管道连接。3.核准呼吸机参数。4.测定送气潮气量。【撤机的指征及步骤】撤机指征：1.引起呼吸衰竭的基础病得到控制。2.无明显的酸碱失衡和电解质紊乱。3.各主要脏器功能（心、肝、肾、胃肠等）稳定。4.最大吸气压力＞1.96kPa。5.潮气量＞5ml/kg。6.静态每分通气量＜10L/min。7.最大每分通气量大于静息时二倍。8.呼吸频率＜25/min。9.吸入氧浓度（FiO2）＜0.4，PaO2＞8.0kPa。10.气促指数（呼吸频率/潮气量）＜105。3撤机步骤：主要视病人的情况以及基础疾病和是否达到撤机指征而定，通常采用以下方法：1.用SIMV模式：逐渐减少指令通气的次数，一般减至4～6次时，其血气分析达到脱机指标即可。2.间歇停机法：开始以停机15′～30′试验。然后根据动脉血气指标及临床情况（呼吸及心率等），逐渐延长脱机时间。先从白天开始半小时，1小时，2小时，3小时，12小时，这样渐延长脱机时间，以至全天脱机。3.用PSV方式：逐渐降低PS水平，当PS降至0.5～0.8kPa时，能持续应用4～8小时而氧合正常，即可认为具备完全自主呼吸的能力。【人工通气常见的并发症及对策】1.气管插管、套管产生的并发症：1)误入一侧支气管：把插管往外移，末端距隆突上2～3cm处，牢固固定。2)导管或套管粘液栓堵塞：定时吸痰、气道湿化。3)气管粘膜坏死出血：用低压气囊。4)导管脱出或自行拔管：即时重插管，适当应用镇静剂。5)气囊漏气：如压力不够，可往气囊再少量注气，如气囊破损，即更换插管。2.呼吸机故障引起的并发症：1)电源未开启或脱落。2)回路内漏气：检查、接牢各接头或管道。3)管道接错：即行更改。4)吸入气湿化不当：调整湿化器温度，注意湿化器内水量。3.患者的并发症：1)通气不足：增加预置通气量。2)通气过度：减少预置通气量。3)低血压：适当补充血容量及血管活性药物，选择最佳PEEP，降低通气量或吸呼比值。4)气压伤：调整气道内压，出现气胸应即行引流。5)呼吸道感染：加强无菌操作和消毒隔离，每天更换通气机管道，抗生素治疗，加强排痰，避免食物反流。6)肺不张：体位排痰、拍背，必要时纤支镜吸引和冲冼。7)氧中毒：FiO2应维持在0.55以下。8)自主呼吸与通气机不同步：短期增加通气量，改变通气方式，酌情应用镇静剂。9)消化道出血：应用H2受体阻断剂或洛赛克。【床旁呼吸功能的监测】1.意识状态及基本生命体征；2.皮肤粘膜;3.胸、腹活动度；4.听诊：双肺呼吸音是否对称，有否异常呼吸音；45.潮气量及肺活量；6.气道内压；7.死腔与潮气量之比（VD/VT）。8.血气分析；9.(A－a)DO2；10.呼气末CO2分压；11.胸肺顺应性。无创机械通气术无创性正压通气（NPPV）是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻、面罩等方法连接病人。【适应证】严重的呼吸困难。辅助呼吸肌的动用，而常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持满意氧合或氧合障碍有恶化趋势时。必须具备的基本条件患者意识状态清晰。咳痰能力可。自主呼吸能力存。血流动力学业状况稳定。能很好配合的患者。【禁忌证】1．意识障碍。2．呼吸微弱或停止。3．无力排痰。4．严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）。5．未经引流的气胸或纵隔气肿。6．严重腹胀。7．上气道或颌面部损伤、术后、畸形。8．不能配合NPPV或面罩不适等。【连接方式】应准备不同大小型号的鼻罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在应用NPPV的初始阶段，口鼻面罩应首先考虑应用；患者病情改善24小时后，若还需较长时间应用NPPV则可更换为鼻罩。5【通气模式与参数调节】持续气道正压（CPAP）和双水平正压通气（BiPAP）是常用的两种通气模式，以后者最为常用。BiPAP有两种工作方式：自主呼吸通气模式（S模式，相当于PSV+PEEP）和后备控制通气模式（T模式，相当于PCV+PEEP）。因此BiPAP的参数设置包括吸气压（IPAP）、呼气压（EPAP）及后备控制通气频率。当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S模式转向T模式，即启动时间切换的背景通气PCV。如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解可考虑换用BiPAP。BiPAP参数调节原则：IPAP/EPAP均从较低水平开始，待患者耐受后再逐渐上调，直到达到满意的通气和氧合水平，或调至患者可能耐受的最高水平。BiPAP模式通气参数设置的常用参考值如表4-8-1所示。表1双水平模式参数设置常用参考值参数常用值IPAP/潮气量10~25cmH2O/7~15mL/kgEPAP3~5cmH2O(I型呼吸衰竭时用4~12cmH2O)后备频率（T模式）10~20次/min吸气时间0.8~1.2s【NPPV转换为有创通气的时机】应用NPPV1~2小时病情不能改善应转为有创通气。【NPPV的并发症】1．面罩长时间压迫致面部皮肤坏死，鼻腔黏膜充血、溃疡。2．气体误咽致胃膨胀。3．眼部刺激。4．与有创通气相比，纠正呼吸衰竭的过程较慢，发挥作用的时间相对较长。5．面罩漏气、意外脱开可发生短暂低氧血症。6．缺乏气道经路和保护，不易排除气道深部的分泌物。有创机械通气术【适应证】1．任何原因引起的呼吸停止或减弱（≤10次/min）。62．呼吸窘迫伴低氧血症〔（PaO260mmHg(7.98kPa)〕。3．肺性脑病（强调意识障碍严重程度）。4．呼吸道分泌物多，无力排出。5．胸部手术后严重低氧血症。6．心脏大手术后，尤其是接受体外循环的患者。7．胸部外伤致连枷胸和反常呼吸。在出现较为严重的呼吸功能障碍时，就应考虑机械通气。如果实施机械通气过晚，患者会因严重低氧和CO2潴留而出现多脏器受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。【禁忌证】呼吸机治疗没有绝对禁忌证。相对禁忌证如下。1．低血容量性休克患者在血容量未补足以前。2．严重肺大泡和未经引流的