突聋药物治疗

突发性聋的药物治疗北京大学人民医院余力生突发性聋药物治疗突发性聋只是一种症状，病因众多。但是真正能够找到病因的10%。不同的听力曲线类型可能代表不同的发病机制，需要选择不同方案。突聋治疗的临床研究概况现在突聋的一般治疗原则主要还是使用皮质类固醇激素，血液流变学治疗；离子治疗；减轻内耳积水；抗氧化剂；抑制血小板凝集等全身给药的方法。最近比较热点的研究是用体外电泳法降低纤维蛋白原；圆窗给药等治疗方法。废弃的治疗方法常压下吸氧臭氧紫外线各种类型的激光心理治疗单纯的针灸自体血治疗血管扩张剂（使用只扩张血管的药物可能引起血管的盗血效应，可能减少内耳的动脉血供。）突聋治疗的临床研究概况国际上已经将皮质类固醇作为“标准的”治疗方案，因此在随机研究中现在无法只用安慰剂或完全不治疗。临床对照研究就必须与皮质类固醇的治疗进行对照。突聋的治疗方法药物治疗方法：全身给药和局部给药。非药物治疗方法药物治疗方法（全身给药）糖皮质（盐皮质）类固醇激素血液流变学治疗（改善微循环）离子通道阻滞剂降低内淋巴体积抗氧化剂抑制血栓凝聚药物治疗方法（全身给药）降低纤维蛋白原的药物治疗高压氧治疗抗病毒治疗NMDA-受体佶抗剂其它：抗凝药、中药制剂、镁等。药物治疗（局部）皮质类固醇激素利多卡因糖皮质类固醇激素的作用抗增殖作用抑制炎性反应免疫抑制作用改善休克时的微循环增加血液中血小板的数量提高大脑的兴奋度降低痉挛阈值精神性、欣快性作用，有时也有抑制作用。糖皮质激素给药方法全身给药：口服强的松1~2mg/kg；静脉滴注地塞米松、甲强龙鼓室给药：地塞米松、甲强龙耳后给药：德宝松、甲强龙耳后注射德宝松在23例患者中，12例痊愈，7例听力改善（有效率82.6%），4例无效。注射得宝松后平均起效时间最短2天，最长8天，平均3.8天。疗效频率治疗前治疗后平均提高250Hz51.1dB30.7dB20.4dB500Hz48.0dB26.1dB22.0dB平均49.6dB28.4dB21.2dB耳后给药可能作用途径耳后静脉一部分经由颈外静脉汇入体循环，一部分经由乳突导静脉汇入乙状窦乙状窦与内淋巴囊又有着密切的联系内淋巴囊是内淋巴液的产生和吸收主要场所前期动物实验的药代动力学研究的结果脑脊液，外淋巴液中均未能检测出药物成份，乙状窦中血药浓度高于体循环，且药物持续时间持久。研究结果耳后给药药物在内耳中的达峰时间更早，维持时间更长，峰浓度更高，总的药物吸收量更大——《中国耳鼻咽喉头颈外科杂志》2009,16(7)——《听力学及言语疾病杂志》2009，17（4）乙状窦血药浓度耳后组同侧/对侧耳后组/全身组药物达峰浓度2.56倍3.03倍药时曲线下面积2.41倍2.93倍体循环血药浓度耳后组/全身组药物达峰浓度1/10药时曲线下面积1/3耳后给药与全身给药相比内耳药物浓度——《中国耳鼻咽喉头颈外科杂志》2009,16(7)峰浓度达峰时间123•1耳后组同侧•2耳后组对侧•3全身组耳后给药与全身给药相比内耳药物浓度——《中国耳鼻咽喉头颈外科杂志》2009,16(7)药时曲线下面积维持时间123•1耳后组同侧•2耳后组对侧•3全身组耳后给药与全身给药相比外淋巴液药物浓度耳后组全身组给药后30min2h4h改善微循环药物金纳多右旋糖酐羟乙基淀粉（HES，扩容剂）已酮柯柯碱和萘呋胺酯中药制剂：复方丹参、葛根素、灯盏花、血栓通、疏血宁、七叶皂苷钠等金纳多植物中提取的金纳多也作为非抗胆碱能类的药物属于最常使用的用于治疗突聋和耳鸣的药物。很多研究证实伴有痴呆病的患者使用后能够改善认知能力。Birks等人（2002）进行了多种报道的分析。其主要的作用机制是改善血液流变和抗氧化作用。金纳多Hoffman等人（1994）报道使用金纳多+HES治疗突聋的痊愈率高于使用萘呋胺酯+HES。Reisser和Weidauer（2001）认为金纳多+右旋糖酐治疗突聋的疗效并不比已酮柯柯碱+右旋糖酐好。Burschka等人（2001）比较了使用不同剂量的金纳多的疗效。结论是使用大剂量金纳多治疗轻度的突聋和耳鸣时，由于其副作用小，应作为同类药物的首选。右旋糖酐右旋糖酐有明显的扩容效应，心功能不全是其使用的禁忌证。低分子右旋糖酐可以改善微循环，减少红细胞和血小板的凝集。但是低分子右旋糖酐可以引起过敏反应，发生率为0.03%。羟乙基淀粉（HES，扩容剂）羟乙基淀粉溶液的药理学特点与右旋糖酐相似。对凝血的影响较小，很少出现严重的过敏反应。但是其副作用与药物剂量有关。很多病人使用后出现长期的皮肤搔痒，很难治疗。因此要慎用羟乙基淀粉治疗突聋。已酮柯柯碱和萘呋胺酯这种药物主要用于治疗外周血供障碍，其作用不是原发性的血管扩张作用。它主要是降低血液粘稠度，改善红细胞的流动性，防止血小板凝聚以及抑制血栓凝聚的作用。Probst等人1992年进行的前瞻性随机研究发现，已酮柯柯碱+0.9%生理盐水治疗突聋与噪声性聋的疗效与安慰剂没有显著性差异。扩张血管药物现在认为，不能使用原发性血管扩张药物治疗急性内耳病变。这些药物可以造成血管的“盗血”现象甚至减少内耳的动脉血供。现在用于治疗的主要是钙离子阻滞剂、大剂量的前列腺素、花生四烯酸代谢的衍生物等。4、离子治疗过度声刺激引起谷氨酸盐过度释放造成相应的兴奋毒性反应时，原则上可以考虑使用钙离子阻滞剂。可以调制电压控制的钙离子通道影响钙离子进入细胞内，调控谷氨酸盐向细胞外排放。这种钙离子通道90%以上是D-L型钙通道。由于内毛细胞的钙通道对已知的通常剂量的L型钙离子通道阻滞剂（尼莫地平、心痛定、戊脉安、Diltiazem等）不敏感，现在又没有选择性的D型钙离子阻滞剂，因此现在还不能用药物控制这个环节。动物实验也证实，尼莫地平对噪声没有保护作用。利多卡因主要作为离子通道阻滞剂使用有轻度改善微循环作用半衰期很短，只有1~2小时0.9%盐水250ml+2%利多卡因10ml静脉滴注5、降低内淋巴体积临床研究发现急性低频听力下降提示膜迷路积水，用脱水的治疗方法比首选血液动力学的治疗好。Vollrath认为脱水治疗的基本方法是甘露醇。除了静脉给予甘露醇外，同时口服碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。必须要注意可能出现的副作用，特别是低钾血症和酸碱平衡紊乱（代谢性酸中毒）。6、抑制血栓凝聚原则上用于急性治疗和预防心血管疾病的抗血小板凝聚药物（如水杨酸）可以考虑用于治疗血管疾患引起的内耳疾病。其它的药物，如前列腺素和花生四烯酸的代谢产物也可以阻止血小板凝聚。使用前列腺素时必须想到可能出现“盗血现象”。7、药物治疗降低纤维蛋白原降低血浆粘稠度和纤维蛋白原浓度可以改善血液的流动特性。在临床研究中主要是用电泳法在体外清除病理性的蛋白。去除纤维蛋白原的药物有蛇毒，如东菱迪夫等可以作为蛋白酶分解纤维蛋白原中的纤维蛋白肽A。8、降低纤维蛋白原药物重度突聋，可能是迷路动脉微血栓形成，建议使用纤融剂治疗。除了溶解血栓外还可以通过降低纤维蛋白原的水平降低血液粘稠度。这类药物有副作用，使用时要注意检查血液状态。9、高压氧治疗用高压氧治疗急慢性内耳病变差不多用了40年。很少有首选高压氧进行内耳病变治疗的报道。Lamm等人（1988）总结了不同作者报道的数以千计的病例。结果相互矛盾。高压氧治疗大量的临床研究是其它方法治疗无效的情况下，进行高压氧治疗。突聋的研究表明，高压氧作为次选方法仍然有意义。建议进行多中心的研究。10、抗病毒治疗很多病毒感染可以造成听力下降，可以没有眩晕和耳鸣的症状。可能造成突聋的病毒有：风疹、腮腺炎病毒、麻疹病毒、带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、艾-巴氏病毒、巨细胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、柯萨奇病毒、FSME病毒。可以分为先天性和后天性病毒感染引起的听力障碍。抗病毒治疗病毒性迷路炎是引起急性特发性突聋的病因学说之一。病毒抗体滴度的血浆流行病学调查；影像学检查发现迷路炎的表现，人的岩骨组织病理学检查以及动物实验诱发的迷路炎等证据对这种学说起支持作用，但是大量前瞻性、随机对照研究得出的一致结论是，另外加用抗病毒的药物治疗急性特发性突聋并没有取得更好的疗效。营养神经药物VitB1、B12ATP、辅酶A施捷因、苏秦生、神经生长因子等陈旧性顽固性突聋东菱迪芙金纳多耳后激素施捷因联合用药同类型药物不主张叠加使用过多的用药不一定有更好的疗效怀疑内耳积水时尽量不用盐水一定要注意药物不良反应，注意患者全身情况。四、非药物治疗方法用体外电泳法降低纤维蛋白原体外电泳法可以清除病理性的蛋白质；与蛋白相关的病理物质或血液中的病变细胞。可分为非选择性和选择性血浆电泳；全血电泳和细胞电泳。体外电泳法治疗突聋至今只发现选择性血浆电泳的方法H.E.L.P.-电泳（肝素诱导的体外LDL-沉淀物）对突聋有效。用血浆过滤器分离患者的血浆（初次过滤），然后通过电泳法或者其他的过滤方法通过沉淀去除可疑的病原后，把清洁后的血浆重新输给病人。这种方法在有些医院已经作为常规治疗方法。体外电泳法治疗突聋Suckfüll等人比较了H.E.L.P.-电泳与用标准的治疗方案，即强地松+HES+已酮柯柯碱的治疗结果。平均听阈的提高水平，电泳法比标准方案好，但是结果没有显著性差异。证明电泳法的疗效至少与持续10天的激素+血液流变学治疗是等效的，而且电泳法只需要大约2h。体外电泳法治疗突聋H.E.L.P.-电泳需要专用的仪器，使用这种方法必须具备专业设备、技术、个人能力等基本条件（参照德国工作协会临床肾病电泳标准）。还要考虑费用问题。大约2个小时门诊就可以进行的电泳与10天住院使用激素等输液治疗的疗效相当。分组低中频下降组（250、500、1000Hz）中高频下降组（2000Hz以上）平坦型和全聋组低中频组治疗方案强的松（1mg/每公斤体重），晨起顿服，共三天，如果有效，延长2天，如果无效则停药。0.9%生理盐水250ml+金纳多105mg静脉滴注。共7天。中高频组治疗方案强的松（1mg/每公斤体重），晨起顿服，共三天，如果有效，延长2天，如果无效则停药。0.9%生理盐水250ml+2%利多卡因10ml静脉滴注。共7天。平坦型和全聋治疗方案强的松（1mg/每公斤体重），晨起顿服，共三天，如果有效，延长2天，如果无效则停药。0.9%生理盐水100ml+东菱迪夫10u静脉滴注，时间1小时。隔日再根据血液纤维蛋白原情况给5u，0.9%生理盐水250ml+金纳多105mg静脉滴注。共7天。