第十二章-临床行为治疗.

第十二章临床行为治疗厌恶疗法厌恶疗法的原理是抗条件作用。即设法使一个要消除的行为（这一行为受到某种愉快反应的强化）与一种厌恶反应建立联系，从而使行为人放弃或回避问题行为。在临床上多用于戒除吸烟、吸毒、酗酒、各种性行为异常和某些适应不良性行为，也可以用于治疗某些强迫症。厌恶疗法是种有效但要慎用的技术，一般不主张用于学校儿童这类人群，而是在专门的治疗机构由熟练的专家使用。而且往往要求在其它干预措施无效且来访者愿意的情况下选用这一疗法。因使用厌恶刺激有一定危险性和副作用。一般原理利用回避学习的原理，把令人厌恶的刺激，如电击、催吐、语言责备、想象等，与来访者的不良行为相结合，形成一种新的条件反射，以对抗原有的不良行为，进而消除这种不良行为。厌恶疗法与惩罚的区别厌恶疗法：与不良行为和习惯同时出现，建立在经典性条件反射基础上；惩罚：不良行为和习惯之后出现，建立在操作性条件反射基础上。厌恶疗法的类型（一）电击等致痛厌恶疗法：使用电击实施厌恶刺激的技术。十分简单方便，也易于控制产生厌恶反应的时间和程度。施加的电击强度要能引起足够的疼痛，但应该是能忍受的。根据治疗进展情况，要随时调节电击强度。既可在治疗室由治疗者实施电击厌恶刺激，也可在家中由自己实施电击厌恶刺激。（二）药物厌恶疗法：恶心、呕吐会使人感到难受和痛苦。把使用呕吐的药物与不良行为联系起来，当欲出现或正出现不良行为时服用呕吐的药物，使其产生难受和痛苦的感觉，从厌恶呕吐转变为克服自己的不良行为。如使用催吐剂作为厌恶刺激治疗酗酒有较显著的效果。（三）想象厌恶疗法：由治疗者口头描述某些厌恶情境（或反应）与想象中的刺激联系在一起。使来访者意识到，如果出现不良行为，那么与之相随的就可能出现自己不情愿出现的问题或难以接受的后果。来访者在想象中建立一种对不良行为的厌恶刺激。厌恶疗法原理训练中：刺激---问题行为---愉快反应---趋近行为（酒）（饮酒）（快感）（酗酒）厌恶刺激---厌恶反应---回避行为（吐根碱）（呕吐）（戒酒）训练后；刺激---厌恶反应---回避行为（酒）（作呕吐）（戒酒）注意问题（一）会带来非常不愉快的体验，施治者在决定采用此法以前，务必解释清楚，在征得同意后，方可进行治疗。（二）使用厌恶疗法的同时，应努力帮助建立辨别性条件反应，例如使用厌恶疗法，施治者应将呈现的厌恶刺激限制在问题行为表现的范围内；同时形成对正常行为的愉快反应。只有这样才能在消除非适应性行为的同时，建立适应性行为。系统脱敏疗法系统脱敏疗法就是在当事人处于全身充分放松的状态下，让当事人想象自己处于所恐惧的刺激情境中，并让当事人从最不恐惧的情境到最为恐惧的情境一小步子的方式渐进而缓慢地一一通过，从而减轻和降低当事人对原来所恐惧的情境的敏感性。原理：去条件反射或消退沃尔普的交互抑制理论主要技术：放松训练、想象、构建行为等级操作步骤：学习放松构成焦虑等级：直接访谈问卷调查：“恐惧调查量表”“威洛比问卷”实施脱敏例如，一个害怕考试的学生的等级层次事件SUD1.考前一周想到考试时202.考试前一天晚上想到考试时253.走在去考场的路上304.在考场外等侯时505.进入考场606.第一遍看考试卷子时707.和其他人一起坐在考场中想着不能不进行的考试时80每次脱敏治疗时间控制在30分钟左右，脱敏事件1—4个。不能赶进度，一定要确认一个事件已经不再产生紧张才能进行下一事件的脱敏。系统脱敏法的变式真实生活脱敏法或称快速脱敏法。此法的主要特点是用造成恐惧反应的实际刺激物代替对它的想象；治疗者陪伴着病人通过一系列令病人感到恐惧的情景，直到抵达原先最害怕的情景而不再紧张为止。这种方法比较适用于广场恐怖症和社交恐怖症病人。例如，对于一个害怕拥挤和同生人接触的恐怖症病人，可以让他在治疗者的陪同下于清晨外面人少时乘车到闹市区去。到达后先让病人在车内坐几分钟，如果不感焦虑，可鼓励他下车到商店门口走走……直到病人敢于进入拥挤的商店购物而无焦虑反应止。接触脱敏法这种方法特别适用于特殊物体恐怖症，例如对蛇和蜘蛛的恐怖症。接触脱敏法也采用按焦虑层次进行的真实生活暴露方法，与其它脱敏方法的不同之处是增加了两项技术—示范和接触。让病人首先观看治疗者或其他人处理引起病人恐惧的情境或东西，而后让病人一步一步地照着做。如果病人害怕的是一种东西，如蛇，那就让病人观看过治疗者触摸、拿起和放下蛇的示范后，先从事一些与接近、触摸蛇有关的一些活动，而后逐渐接近蛇、触摸它，直到敢于拿起它而无紧张感为止。自动化脱敏法根据同病人的一系列交谈的结果，治疗者将所识别出的病人的焦虑情境(如喧闹嘈杂的声音、拥挤的人群或爬行中的蛇)录音、录像，而后利用这些制备好了的录音、录像对病人进行治疗。这种方法的突出优点是，①病人可以在家里独立使用，而不必花费治疗者太多的时间；②病人可以依自己的情况自己决定脱敏的速度和进度，这有助于减少脱敏治疗中的一些不良反应；③录言和录像中可加入治疗者的指导和有关的治愈范例，从而也可起到指导与示范作用。自动化脱敏法可用于对即将接受接触脱敏、快速脱敏和冲击治疗的病人的准备中，也可以作为其它脱敏法的一个补充，在其它脱敏治疗的间歇期作为一种家庭作业而采用。此外，对于非恐怖症患者，例如对即将到来的临床检查和治疗而感到有些紧张不安的病人，自动化脱敏法也可发挥其独特的作用。情绪性意象法这个方法由拉扎拉斯(1962)等最先提出。这种方法的主要特点是通过形象化的描述，诱发病人兴奋、骄傲和欢乐等积极的情绪情感活动。这些积极的情绪情感活动显然与由恐惧刺激物所引起的焦虑反应互不相容，从而就可以逐渐抑制和消除恐惧的心理。据报道，情绪性意象法最适用于儿童病人。系统自我脱敏法是将系统脱敏和自我控制相结合，由当事人安排自己通过不同的脱敏阶段。具体做法是由当事人在卡片上列出自己不同程度焦虑的情境，并在每一张卡片的背面书写一些言语提示，使自己能清晰地想象每一个情境并体验产生的焦虑感，直到最终完全脱敏为止。注意问题帮助来访者树立信心，要求来访者积极配合、坚持治疗；在引起焦虑的刺激出现或存在时，要求来访者不出现回避的行为或意向，这一环节对治疗起关键作用；每次治疗后，要与来访者进行讨论，对正确的行为加以赞扬，以强化来访者的适应性行为。冲击疗法它鼓励直接接触引起焦虑恐怖的情景，坚持紧张感觉消失的一种快速行为疗法。也称为满灌疗法、情绪充斥发和快速暴露法。治疗原则是：较长时间地想象恐怖的观念或置身于严重恐怖的环境，从而达到消退恐惧的目的。冲击疗法——使患者长期处于他所恐惧的情境中冲击疗法主要用于治疗恐怖症的行为矫正技术。冲击疗法1967年斯坦夫尔和列维斯首先报告一种使患者逐步暴露于恐怖情境来治疗恐怖症的行为疗法，这便是最早使用的暴露疗法，但当时称为爆破疗法。与系统脱敏法共同之处，如都需要接触恐怖的对象(事物或情境)。不同之处：在暴露疗法实施中，恐怖情境出现时无需采用松弛或其他对抗恐怖的措施；暴露疗法需暴露于恐怖情境的时间较长，如治疗严重的广场恐怖并伴有严重焦虑的，每次治疗时间约需2小时或更长；系统脱敏法一般仅能对较轻的恐怖症有效；而暴露疗法则对较严重的恐怖症疗效显著；暴露疗法不仅可用于个别治疗，还可用于集体治疗。如对于广场恐怖症，可同时对5—6名进行治疗，即同时暴露于恐怖情境，疗效与个别应用时相同。一般原理由于恐怖是经过经典和条件作用而学习得来的，因此，恐怖行为是一种条件反应。某一事物或情境在一个人身上所引起的恐惧体验，会激发他产生逃避行为，而不管此事物或情境是否真的构成了对他的威胁。这种逃避行为会影响恐惧体验的强弱，从而起着负强化的作用。由此，与其逃避，不如面对。一旦毅然正视恐惧，恐惧就会减轻。操作步骤（一）确立主要目标。要认真找出引起恐怖焦虑的事物、人物或场景，以便安排系统的主攻方向。（二）讲明治疗意义、目的、方法和注意事项，要求高度配合，树立坚强的信心和决心。尤其要求暴露在恐怖情景中不能有丝毫回避意向和行为，且最好取得家属配合。（三）治疗期间应布置“家庭作业”，不断训练，巩固治疗效果。（四）可采用示范法，必要时共同进行治疗训练，鼓励建立自信，大胆暴露，促进治疗。（五）学会肌肉放松训练等方法，在作好充分思想准备的情况下进行。步骤第一步，体检由于冲击疗法是一种较为剧烈的治疗方法，所以应该事前检查病人的身体状况并做必要的实验室检查，如心电图、脑电图等。如果病人具有严重的心血管病、中枢神经系统疾病、严重的呼吸系统疾病、内分泌疾病、各种精神性障碍患者都不宜使用冲击疗法；此外，老人、儿童、孕妇及各种原因导致的身体虚弱的人也不适宜采用冲击疗法。第二步，约法三章，签订治疗协议仔细地向病人介绍治疗的原理、过程和各种可能出现的情况，尤其要清楚地向病人说明在治疗过程中可能承受的痛苦，尤其不能隐瞒和淡化。同时说明冲击疗法疗效迅速是其他任何治疗方法所不能比的。如果病人及其家属下定决心接受治疗之后，医患双方应签订行为协议。签订治疗协议的目的在于增强患者的自我约束，以保证治疗的顺利进行。第三步，准备治疗场地和其他条件首先，确定刺激物。刺激物应该是病人最害怕的和最忌讳的事物，因为这些事物是引发症状的根源。治疗室的布置：不宜太大，布置应简单，一目了然，除了特意安排的病人最感恐惧的刺激物外，没有任何别的东西。要使病人在治疗室的任何地方都能感受到刺激物，不能使病人有回避的地方。治疗室的门原则上由治疗师把守，使病人无法随意夺路而逃。第四步，实施冲击在接受治疗之前病人要正常吃东西、喝水，并排空大小便。穿着应简单、宽松。如果有条件的话，就应该在治疗过程中同步进行血压和心电监测。病人进入治疗室后，医生应该迅速、猛烈地向病人呈现令病人感到恐惧的事物或情境。患者可能在受惊之后，可能会出现惊叫、失态等激烈反应，医生不必顾及这些，应该坚持持续不断地向病人呈现令病人所恐惧的事物或情境，或者应该持续地让病人暴露于令其恐惧的情境之中。病人如果现诸如闭眼、塞耳、面壁等等回避行为时，应该劝说或制止病人的回避行为。此外，应该严密观察病人的生理变化。因为冲击疗法会引起病人最强烈的焦虑和恐惧，因此，病人在生理上会有与强烈焦虑相应的变化，会有交感神经处于强烈的兴奋状态所具有的一系列症状，如呼吸急促、心悸、出汗、四肢震颤、头晕目眩等情况。除非情况特别严重，特别是血压、心电出现异常，应该坚持进行治疗。如果病人提出中止治疗，甚至出言不逊的话，医生应该冷静处理，谨慎对待。如果病人总体情况比较好，病史较长，反应并不是十分激烈的话，医生应该给予鼓励、规劝，甚至漠视。特别是在病人的应激反应的高峰过去之后，更加不要轻易放弃治疗，医生应该劝说病人或者强制病人完成治疗，因为成功就在眼前。每次治疗的时间应视病人的应激反应情况而定。应该使病人的焦虑、紧张程度超过以往任何一次的焦虑紧张程度，力求达到极限，在生理反应方面，应力出现明显的植物神经系统的变化。所谓极限，以情绪的逆转为标志。如果病人的情绪反应和生理反应高潮已过，逐渐减轻的话，就表明已经基本达到这本次治疗的要求。在这种情况下，再现5——10分钟的刺激或情境，病人就会因精疲力竭而视而不见、听而不闻。这时，就可以停止刺激物、或情境，让病人休息。通常一次冲击疗法的治疗时间在30——60分钟之间。在冲击治疗过程中，如果病人出现一些危急的情况，医生也应当果断地停止治疗，而不应该固执己见。冲击疗法实例用冲击疗法治疗恐惧症（花圈恐惧症）一个护士因恐惧花圈到严重神经症的程度，严重到一听到花圈两字就心惊胆颤的程度。①治疗室的布置在一间六平方米的小治疗室里，四壁贴上花圈的图案，室内放置十几个花圈。中间有一张沙发，上面也放满了花圈图案和一些特制的小花圈。墙角有一台录音机，备有哀乐磁带。②治疗的实施病人进入室内，畏缩不前，只见其呼吸加快、加深，全身微微颤抖，背躬曲膝，手足无措，额头上渗出汗珠。突然哀乐四起，这个病人听了以后，心惊胆颤，回头就想逃跑。但是，门窗紧闭，四周到处都是花圈，根本无法回避。