第5章气管和支气管内插管

第五章气管和支气管内插管Tracheaandbronchiaintubation泸州医学院附属医院麻醉科王晓斌是将人工气道与自然气道连接、控制气道的最确切可靠方法气管内插管支气管内插管自然气道下影响气道通畅的原因及处理气道的结构气道控制技术气管内插管困难气道的处理支气管内插管气道的结构◆上呼吸道口咽鼻喉◆下呼吸道气管支气管肺内分支支气管气道的结构鼻nose功能流通清洁空气、加温湿化空气、嗅觉、发声、反射阻力平静呼吸占气道总阻力的2/3，是经口呼吸的两倍易出血区鼻中隔前上区的粘膜，具有上颌动脉的丰富分支梗阻因素鼻息肉、鼻中隔偏曲、粘膜水肿、分泌物增加等Little区气道的结构咽pharynx以软腭和会厌上缘为界：鼻咽部口咽部喉咽部易梗阻因素鼻咽部扁桃体肿大口咽部舌后坠气道的结构喉larynx第3至第6颈椎之间气道的结构喉larynx作用：发声及保护下气道气道的结构喉larynx气道的结构气管及主支气管软骨环12～20个，多为15～16个起于环状软骨（第6颈椎）终于隆突（胸骨角水平）长10～15cm，平均10.5cm内腔横径约1.6cm新生儿声门至隆突仅4cmGlottiscarina神经末梢分布极为丰富梗阻因素：痰液、异物、肿瘤等sputumeyewinkertumour自然气道下影响气道通畅的原因及处理分泌物、出血和异物Secretion\hemorrhage\eyewinker常见原因及处理舌后坠longuebackdrop喉痉挛larynxspasm支气管痉挛bronchiaspasm神经肌肉系统异常分泌物、出血和异物意识不清患者易出现，常致不完全性呼吸道梗阻◆特征表现：吸气性呼吸困难(inspirationdyspnea)痰鸣音或/和高调的哮鸣音◆处理方法：吸引器吸引手或器械辅助清除直接喉镜laryngoscope明视下吸引或清除舌后坠仰卧位时，重力作用下，松弛的下颌骨和舌肌，坠向咽部而形成梗阻最常见舌后坠临床表现：不全梗阻：打鼾、喉头拖曳完全梗阻：鼾声消失，出现反常呼吸继之出现氧饱和度下降、紫绀等◆处理方法：单手抬颏法或双手法托下颌法疑有颈椎损伤者，严禁头后仰必要时放置口咽或鼻咽通气道轻度者，头偏向一侧可能解除舌后坠单手抬颏法舌后坠双手托下颌法“地包天”舌后坠口咽通气道鼻咽通气道舌后坠口咽通气道舌后坠鼻咽通气道喉痉挛是由于咽喉部应激性增高，支配喉部的迷走神经兴奋性增加，使声门关闭活动增强所致诱发因素：浅麻醉低氧二氧化碳蓄积◆特征表现：吸气性呼吸困难伴干咳和高调的喉鸣喉痉挛分级临床表现处理方法轻度仅假声带痉挛声门变窄出现喉鸣刺激解除后多自行缓解中度真假声带均发生痉挛声门仍未完全关闭吸气和呼吸均有喉鸣麻醉剂纯氧面罩加压给氧适当加深麻醉并辅助呼吸重度声门紧闭气道完全梗阻无呼吸音使用麻醉药和肌松剂解痉立即行气管插管必要时紧急行环甲膜穿刺支气管痉挛原因：过敏胃内容物返流误吸分泌物过多气管粘膜的强刺激临床表现：呼气时间明显延长双肺散在哮鸣音心律失常◆处理方法：吸氧或麻醉机面罩辅助给氧解痉药物治疗神经肌肉系统异常◆所有能抑制中枢神经系统的药物（如麻醉药）和肌松剂的应用过量、蓄积或残余，都可造成限制性通气功能障碍，引起低氧血症和高碳酸血症◆处理方法：呼吸球囊或麻醉机面罩辅助呼吸气管插管控制呼吸气道控制技术维持通畅的气道，是保证患者安全的前提不掌握气道控制技术，就不是合格的急救医生原则：选择简便、有效、安全、而又被操作者所熟悉的方法面罩通气veilventilation气管内插管面罩通气◆优点：操作及所需设备简单，效果确切刺激小，易耐受不易造成损伤◆缺点：不能确保气道，可误吸占用人力资源，难以长时间进行面罩通气适应症◆无胃内容物返流误吸风险的短小全麻手术◆气管插管前进行预充氧去氮◆紧急情况下辅助或控制呼吸面罩通气操作技术物品的准备面罩通气操作技术面罩的放置单手法面罩通气操作技术面罩的放置双手托下颌法①面罩通气操作技术面罩的放置双手托下颌法②面罩通气操作技术辅助或控制呼吸◆效果判断：气道阻力胸廓的起伏运动◆辅助措施：口咽或鼻咽通气道◆TV6～8ml/kgf12～20bmp◆并发症：胃膨胀及返流误吸（最严重）眼、口、鼻周软组织压伤喉痉挛（少见）喉罩(laryngealmaskairway,LMA)经口明视气管内插管术Oratrachealintubation经鼻明视气管内插管术Nasotrachealintubation经鼻盲探气管内插管法纤支镜引导气管内插管法气管插管tracheaintubation气管内插管第一节插管前准备及麻醉气管内插管一、插管前病人的检查和评估◆鼻腔：鼻孔阻塞鼻中隔偏曲鼻息肉鼻甲肥大等鼻外伤及手术史鼻出血史鼻病变史等◆牙齿：松动缺齿义齿异常的牙齿等◆张口度：小于1.5～2cm，喉镜难以置入◆颈部活动度：活动受限疤痕挛缩巨大肿瘤等◆咽喉部情况：咽喉部肿物喉病变咽喉部先天性畸形气管内插管二、插管用具及准备气管内插管气管内插管各种喉镜片气管内插管气管内插管三、插管前麻醉◆预充氧preoxygenation◆全麻诱导inductionofanesthesia◆局部麻醉localanesthesia气管内插管下列任一或多个环节受损，影响呼吸功能时◆气道的通畅度◆呼吸驱动力◆神经肌肉的反应能力◆胸部解剖结构的完整程度◆咳嗽反射及防止误吸的保护能力◆头、颈、胸、腹等手术，需全麻时适应症气管内插管气管插管按插管途径分类经口腔插管法经鼻腔插管法经气管造口插管法按插管前的麻醉方法分类诱导插管法清醒插管法半清醒插管法按是否显露声门分类明视插管法盲探插管法气管内插管气管插管导管的选择男性7.5～8.5mm女性7.0～8.0mm经鼻插管小0.5～1mm置管深度自门齿起：男性22～24cm女性20～22cm经鼻插管：增加2～3cm经口明视气管内插管术经口明视气管内插管术“三轴线”的变化经口明视气管内插管术常用插管体位“嗅花位”经口明视气管内插管术经口明视气管内插管术经口明视气管内插管术经口明视气管内插管术注意：避免撬动牙齿管芯辅助成形轻柔旋转置管刻度提示深度确认插管位置防止导管过深经口明视气管内插管术录像演示经鼻明视气管内插管术适应症：颈椎不稳下颌骨骨折口咽部感染等技术要求及创伤均较大，易致鼻出血◆操作要点：①表麻及3%麻黄碱液滴鼻②垂直方向进导管，符合下鼻道走形③导管及鼻腔内充分润滑④可用插管钳辅助置管经鼻盲探气管内插管法适应症：张口度小颈部不宜活动无法置入喉镜失败率高，有被纤支镜插管取代的趋势◆操作要点：①浅麻醉或清醒进行，保留较强呼吸②耳听导管内气流判断前进方向③遇阻力及气流声消失，提示需退管④确定进入气管后立即加深麻醉纤支镜引导气管内插管法单腔管双腔管纤支镜引导气管内插管法支气管内插管是指将支气管导管置入单侧主支气管，以建立单肺或双肺人工气道的方法目的：将两侧肺分开，分别进行通气保护健侧肺，改善手术野的暴露◆用途：咯血肺部感染支气管肺泡灌洗肺部手术支气管内插管DoubleLumen支气管内插管支气管内插管气管插管的并发症◆气管插管即时并发症◆气管内导管留置期间并发症◆拔管和拔管后并发症困难气道的处理●Difficultairway医生的陷阱3%～18%最危险的情况CannotintubateCannotventilate发生率：0.01～2.0/10000死亡率50%～75%插管操作不当或错误所致患者缺氧死亡者占麻醉相关性死亡总数的30%定义及评估定义一般是指经过正规训练的麻醉医生、急诊科医生或ICU医生，在给病人面罩通气和/或直接喉镜下气管插管时，发生困难。包括：面罩通气困难直接喉镜插管困难定义及评估定义面罩通气困难指经过正规训练的麻醉医生或急诊ICU医生，在没有特殊器械及其他人员的帮助下，面罩给予纯氧正压通气过程中，出现通气不足，使麻醉前SpO2大于90%的患者无法维持SpO2在90%以上。直接喉镜插管困难①在常规喉镜暴露下，无法看到声门的任何部分②在常规喉镜暴露下，插管时间超过10分钟或尝试3次以上仍插管失败者定义及评估评估病史一般体检特殊检查放射影像学检查仍易漏诊定义及评估评估病史◆喉鸣、打鼾及鼻出血史，及其严重程度◆手术麻醉史气道附近手术外伤史◆困难气道史一般体检◆肥胖、门齿松动、小下颌、颈粗短颞颌关节强直◆口腔、颌面、颈部病变或气管移位◆鼻部病变及鼻通气情况影像学检查◆颈部及胸部的影像学检查有助于鉴别困难气道及其原因定义及评估评估特殊检查张口度最大张口时，上下门齿之间的距离正常值3.5～5.6cm3cm可能有插管困难1.5cm喉镜置入有困难定义及评估评估特殊检查甲颏间距头后仰至最大限度时，甲状软骨至下颌骨颏突之间的距离正常值≥6.5cm6～6.5cm可能有插管困难6cm难以喉镜插管定义及评估评估特殊检查颈屈伸度最大限度曲颈到伸颈的活动范围正常值90o80o可能有插管困难颈部中立位至最大后仰可达35o定义及评估评估特殊检查Mallampati试验端坐面向检查者，头部正中位，用力张口、伸舌至最大限度，根据咽部结构的可见度分级Ⅰ～Ⅱ级插管多无困难Ⅲ～Ⅳ级插管多有困难定义及评估评估Mallampati试验可见软腭咽腭弓悬雍垂可见软腭咽腭弓悬雍垂部分遮盖仅见软腭软腭亦不可见困难气道的原因气道解剖生理异常短颈龅牙下颌退缩口咽腔狭小高腭弓咬合错位下颌增生肥大会厌过长或过大局部或全身性疾病口咽部炎症、肿瘤等颌面部创伤或烧伤等困难气道的处理基本原则◆插管前已知有困难气道的患者尽量选择清醒插管，并使用合适的插管技术◆已全麻、昏迷无自主呼吸的患者在面罩保证足够通气的条件下，改用其他插管技术◆插管困难+面罩通气困难的患者及时采取紧急措施，挽救患者生命已知困难气道病人的处理◆术前与患者充分交流，使其做好思想准备◆根据所在医院的条件，充分准备应对各种困难气道的器械和方法◆多主张在静脉加局部麻醉下行气管插管，使患者保持清醒并保留自主呼吸无自主呼吸患者的困难气道处理◆能维持足够的面罩通气是试用各种插管技术的前提否则须考虑紧急行环甲膜或气管切开◆多次试插可引起口、咽、喉部的损伤，出血和水肿等可加重插管的困难度，严重时引起气道梗阻困难气道的常用方法置入喉罩通气紧急环甲膜或气管切开经气管喷射通气置入气管食管联合导管纤支镜引导插管逆行引导插管困难气道的常用方法置入喉罩通气硅胶制成可反复使用50次以上隔栅状设计充气套囊30度夹角设计◆是处理困难气道的推荐方法之一◆不需暴露，盲探置入◆用于困难气道作用更佳◆安全时限2小时即使位置不佳，多数情况也可保持良好的通气效果困难气道的常用方法置入喉罩通气◆经鼻或口置管保留自主呼吸易成功◆需要特殊的技术和设备◆损伤较小◆反复操作易致损伤纤支镜引导插管困难气道的常用方法困难气道的常用方法置入气管食管联合导管◆食管封闭式导管和常规气管导管功能◆端孔与侧孔均可分别通气置入食管或气管均可通气咽气囊侧孔端孔经气管喷射通气困难气道的常用方法困难气道的常用方法逆行引导插管困难气道的常用方法紧急环甲膜或气管切开困难气道的常用方法紧急环甲膜或气管切开①②③④⑤同学们再见