老年人呼吸系统疾病

老年呼吸系统疾病宜宾市第一人民医院老年呼吸系统一、概述二、慢性阻塞性肺疾病三、老年肺炎概述老年人呼吸系统与全身其他系统一样，在衰老过程中，即使没有疾病的影响也会出現某些结构改变和功能退化。20岁以后，肺泡和肺毛细血管的数量就开始逐渐減少，30岁开始，肺功能也开始进行性下降。•增龄相关性呼吸系统改变：–順应性–肺容量–气流速度–弥散功能–其他一些肺功能参数概述--衰老对呼吸系统结构的影响•上呼吸道黏膜萎缩变薄、腺体分泌減少、加温加湿和净化功能减弱，对感染的防御能力降低。•下呼吸道气管和支气管黏膜和黏液腺分泌功能减退，细支气管管腔狭窄、容易塌陷，分泌物的排出不畅，容易形成黏液栓，呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡扩张，肺组织弹力纤维断製、減少，肺的弹性回缩力减低，导致下呼吸道局部防御功能降低，细菌或其他病原徽生物容易在呼吸道内黏附、寄植与侵入。概述--衰老对呼吸系统结构的影响•胸廓胸骨与肋骨脱钙、骨质疏松，胸椎椎体場陷，脊柱弯曲后凸，肋软骨钙化，活动度降低。•呼吸肌膈肌是主要的呼吸肌。膈肌萎缩，脂肪组织和结缔组织增生，使膈运动能力减弱。概述--衰老对呼吸系统功能的影响•衰老对肺通气功能的影响呼吸肌萎缩、肺弹性回缩力下降，使呼吸运动减弱，胸膜腔负压降低，肺通气动力减弱。肺、胸廓弹性阻力和顺应性的改变，以及非弹性阻力增加，使肺通气阻力增加。通气动力+通气阻力概述--衰老对呼吸系统功能的影响•衰老对肺换气功能的影响—通气血流比（VA/Q）每分钟肺通气量（VA）和每分钟肺血流量（Q）的比值。—弥散功能氧和二氧化碳分子通过肺泡毛细血管屏障（呼吸膜）的过程。概述--衰老对呼吸系统功能的影响•肺容量指标的变化—肺总量（TLC）：深吸气后肺内含有的总气量。—潮气量（VT）：平静呼吸时每次吸入或呼出的气量。—补吸气量（IRV）：平静吸气末在用力吸气所增加的吸入气量。—补呼气量（ERV）：平静呼吸末再用力呼气所呼出的气量。—残气量（RV）：最大用力呼气后肺内不能呼出的残余气量。—功能残气量（FRC）：平静呼吸后肺内所含气量，FRC=RV+ERV。—深吸气量（IC）：平静呼气后所能吸入的最大气量，IC=VT+IRV。—肺活量（VC）：最大吸气后所能呼出的最大气量，VC=VT+IRV+ERV。随年龄的增长，TLC、VT变化不大，IRV、ERV、IC、VC减少，RV、FRC增加。概述--衰老对呼吸系统功能的影响•肺通气指标的变化—用力呼气量（FEV）：最大吸气后，尽力快速呼气所能呼出的全部气量。FEV1是诊断慢性阻塞性肺疾病不可或缺的条件。—最大自主通气量（MVV）：单位时间内最大呼吸量。—最大呼气中期流速（MMEF）：用力呼气，呼出气量为肺活量的25%-75%时的平均流速。—最大呼气流速（PEF）：用力呼气的最大流速。随年龄增长，这些肺通气指标均下降。概述--衰老对呼吸系统功能的影响•呼吸系统局部免疫功能①呼吸道黏膜、粘液②淋巴结③淋巴细胞、巨噬细胞免疫功能下降一、概述二、慢性阻塞性肺疾病三、老年肺炎慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺、COPD）•定义是一种具有气流受限特征的、可防可治的疾病，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关，不少患者最终发展为慢性呼吸衰竭肌慢性肺源性心脏病。COPD主要累及肺，但也可引起全身不良反应（肺外效应），最常见是体重下降、营养不良和骨骼肌功能障碍。2017年GOLD指南：将COPD定义为一种常见、可预防、可治疗的疾病。COPD主要是因为显著暴露于有毒颗粒或气体，导致气道和（或）肺泡异常，典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限。慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺、COPD）吸烟污染物肌肉无力或萎缩代谢性症状T2DM局部及全身性炎症心血管事件骨折疏松COPD的病因、病生、病理•危险因素—最危险：吸烟—环境暴露因素：生物燃料暴露空气污染—宿主因素遗传异常肺部发育异常加速老化COPD症状和体征•症状咳嗽——咳痰——呼吸困难喘息和胸闷全身性症状：体重下降、食欲减退、骨骼肌萎缩和功能障碍、精神抑郁和/或焦虑•体征桶状胸、语颤减弱叩呈过清音、呼吸音减低、干湿啰音诊断COPD•金标准：肺功能吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%可确立为不完全可逆的气流受限。•症状+体征+胸部X线检查或胸部CT检查COPD分级COPD患者气流受限严重程度分级（建立在吸入支气管扩张剂后FEV1的基础上）GOLD1轻度FEV1/FVC＜70%,FEV1%预测值≥80%GOLD2中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1%预测值＜80%GOLD3重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1%预测值＜50%GOLD4极重度FEV1/FVC＜70%,FEV1%预测值＜30%COPD鉴别诊断慢阻肺哮喘中年后起病（40岁）青少年发病(常在儿童期)症状缓慢进展活动后呼吸困难每日症状变化大常在夜间或者清晨出现症状可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹长期吸烟史哮喘家族史持续气流受限气流受限,大部分可逆COPD和其他疾病的鉴别诊断充血性心衰肺基底部可闻及细湿罗音；胸片示心脏扩大，肺水肿；肺功能示：限制性通气障碍(非气流受限)支气管扩张症大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示：支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发闭塞性细支气管炎发病年龄较轻，不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史；CT检查在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征COPD的治疗稳定期（COPDstablephase）急性加重期（AECOPD）–减轻症状，阻止病情发展–缓解或阻止肺功能下降–改善活动能力，提高老年患者生活质量–降低病死率，延长老年患者寿命稳定期治疗•教育与管理–教育与督促患者戒烟–使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识–掌握一般和某些特殊的治疗方法–学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等–了解及时赴医院就诊的时机–社区医生老年患者定期随访管理稳定期治疗•控制职业性或环境污染•药物治疗–支气管舒张剂•β2受体激动剂•抗胆碱药•茶碱类药物–糖皮质激素–其他药物老年COPD稳定期治疗•长程氧疗–持续低流量吸入（SPO290%）–COPD患者发生慢性呼吸衰竭时接受长程氧疗（15h/d）•流感疫苗–每年在流感流行季节注射1次（秋季）或2次（秋季和冬季）•康复治疗–呼吸生理治疗–肌肉训练–营养支持–精神治疗与教育•外科治疗：肺大泡切除术、肺减容手术、肺移植•营养支持COPD的治疗稳定期（COPDstablephase）急性加重期（AECOPD）老年COPD急性加重期治疗•确定COPD急性加重的原因–最常见原因是气管-支气管细菌感染•COPD急性加重的诊断和严重性评价–与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检测等指标进行比较–特别注意了解：•本次病情加重或新症状出现的时间•气促、咳嗽的严重程度和频度•痰量和痰液颜色•日常活动的受限程度•是否曾出现过水肿及其持续时间•既往加重时的情况和有无住院治疗•目前的治疗方案•主要治疗方案–疾病评估•根据患者既往恶化的病史、合并的基础疾病情况、本次加重的症状和体征、血气分析及其他实验室检查结果等评估病情的严重程度，明确住院及入住ICU指证。–控制性氧疗–抗生素•一般先广谱强效应用•及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素•密切观察并防治真菌感染•注意抗生素的副作用老年COPD急性加重期治疗–支气管舒张剂•常用：短效β2-受体激动剂+抗胆碱能药物–糖皮质激素•应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素–口服泼尼松30～40mg／d，连续7～10d后逐渐减量停药–静脉给予甲泼尼龙40mg，每天1次，3～5d后改为口服老年COPD急性加重期治疗–机械通气•无创或有创方式•可首选无创性机械通气•通过药物治疗使急性呼吸衰竭得到逆转–其他治疗措施•维持液体和电解质平衡•补充营养•肝素或低分子肝素：卧床、红细胞增多症或脱水的患者•痰液引流，积极排痰治疗•识别并治疗老年人伴随疾病及合并症老年COPD急性加重期治疗老年COPD的预防•宣传教育•劝导戒烟一、概述二、慢性阻塞性肺疾病三、老年肺炎老年肺炎•老年人的肺炎发病率是年轻人的10倍，老年人罹患肺炎时，在临床表现、体征和实验室检查等方面往往不典型，临床诊断及治疗困难。•50%以上的肺炎患者是大于65岁的老人，有资料显示，60岁及以上尸检者中45%存在肺炎；在因肺炎死亡的人口中，89%为65岁及以上的老年人。老年肺炎•社区获得性肺炎（CAP）•长期护理中心（LTCF）获得性肺炎•医院获得性肺炎（HAP）老年肺炎•危险因素–年龄65岁–基础疾病：COPD、糖尿病、充血性心力衰竭、恶性肿瘤、神经系统疾病–咽喉部寄植菌增加–可见或隐性的吸入–纤毛粘液系统功能下降–宿主防御功能减退–营养不良–集体居住–近期住院–气管插管或留置胃管–吸烟或近期手术老年肺炎的临床特点•多发生于基础疾病之上•临床症状不典型•非呼吸道症状有时却较为突出•神经系统症状老年肺炎的致病菌•老年CAP：肺炎链球菌（主要）、流感嗜血杆菌（吸烟）、混合感染（细菌+病毒、需氧菌+厌氧菌）•老年HAP：革兰氏阴性杆菌（铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌）、金葡菌、肺炎链球菌、厌氧菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）的革兰氏阴性杆菌•LTCF获得性肺炎患者感染的病原菌介于CAP及HAP之间老年肺炎的诊断•症状和体征（不典型）•辅助检查–胸部X线检查或胸部CT检查（可出现阴性）–痰涂片和培养（定植菌污染，特异性差）–血培养–血常规–血生化–血气分析老年肺炎的鉴别诊断•与充血性心衰时肺部阴影鉴别•与肺栓塞引起周围肺野的节段性均匀的浸润，貌似肺炎•与肺出血鉴别•与肺不张引起肺泡浸润鉴别老年肺炎的治疗目前认为早期诊断，早期支持治疗和及时有效的抗生素治疗，是最好的措施。•一般治疗–注意饮食与营养、适当活动或卧床休息–辅助排痰–吸氧–纠正水、电解质紊乱老年肺炎的治疗•抗菌药物的选择需考虑以下因素：–可能存在的病原菌–评估感染严重程度：患者的免疫状态、基础疾病、临床表现–有无某些特殊病原菌感染–药物选择：患者耐受性、药物抗菌谱、药物抗菌活性、细菌耐药性、药物代谢动力学（肝、肾）、药物效应动力学特征、不良反应发生率、药物价格、剂量、给药途径、疗程•抗菌药物使用过程中需监测：–血常规–血生化–不良反应老年肺炎的治疗•重症肺炎–经验选择广谱抗菌药物、覆盖可能的致病菌（厌氧菌、军团菌）–根据血培养、痰培养结果选择敏感性抗菌药物–抗菌药物剂量足量–抗菌药物疗程足够老年肺炎的预防•健康教育•避免受凉•接种肺炎链球菌疫苗和流感疫苗•戒烟•保持良好营养状态思考问题•衰老对呼吸系统结构和功能有哪些影响？•慢性阻塞性肺疾病的危险因素有哪些？•对AECOPD患者进行的系统临床评估包括哪些内容？•如何规范地管理稳定期COPD患者？•老年人肺炎与成年人肺炎在临床特点、诊断、治疗原则方面有哪些异同？