老年呼吸衰竭

老年呼吸衰竭崇明县中心医院老年科目的与要求1.掌握老年呼衰临床特点、诊断要点2.熟悉老年呼衰治疗、定义与病因3.了解I型与II型呼衰区别呼吸：摄取、利用O2、排出CO2完整的呼吸过程包括内呼吸和外呼吸外呼吸：肺泡与血液之间的气体交换过程内呼吸：是指血液与组织细胞之间的气体交换过程呼吸衰竭的概念•由于各种原因所致的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效气体交换，导致低氧血症伴或不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征•主要表现为呼吸困难、发绀、神经精神症状等分类一、按发病急缓分类1.急性呼吸衰竭：由某些突发的致病因素（严重肺疾患、创伤、休克、电击等），使通气和（或）换气功能迅速出现严重障碍，短时间内引起的呼衰2.慢性呼吸衰竭：由一些慢性疾病造成呼吸功能的损害逐渐加重，经过较长时间发展的呼吸衰竭，常见于COPD和睡眠呼吸暂停综合征分类二、按动脉血气分类1.Ⅰ型呼吸衰竭缺氧性呼吸衰竭，见于换气功能障碍，血气特点是PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常2.Ⅱ型呼吸衰竭高碳酸性呼吸衰竭，系肺泡通气不足所致，血气特点是PaO2＜60mmHg，PaCO250mmHg老年慢性呼吸衰竭多为Ⅱ型呼吸衰竭病因•呼吸道病变•肺组织病变•肺血管疾病•胸廓和胸膜病变•神经肌肉疾病•其他老年呼吸衰竭发病增高的原因•呼吸系统解剖生理的退化性改变•影响外呼吸的因素增加•常见原因：肺部感染和吸入性肺炎、COPD急性加重、哮喘急性发作期、急性心源性肺水肿及心脏骤停复苏等发病机制1.通气不足:正常总肺泡通气量（VA）约为4L/min。2.通气/血流比例（V/Q）失调:正常总肺泡通气量（VA）约为4L/min，肺毛细血管总血流量（Q）=5L/min。正常（有效通气）V/Q=0.8通气＞血流（无效腔效应）V/Q＞0.8血流＞通气（动静脉分流效应）V/Q＜0.83.肺动静脉样分流4.弥散功能障碍5.氧耗量增加缺氧、CO2潴留对机体的影响1中枢神经系统急性缺氧：脑水肿慢性缺氧：皮层兴奋抑制CO2潴留：皮层兴奋抑制脑血流：增加脑水肿颅高压CO2麻醉、肺性脑病。缺氧、CO2潴留对机体的影响2心血管系统缺氧：心率、血压、心搏出量、肺动脉压增加，心律失常，肾血管收缩CO2潴留：心率、血压、心搏出量增加，冠脉、体表静脉扩张，肌肉、肾血管收缩。缺氧、CO2潴留对机体的影响3呼吸系统缺氧：兴奋呼吸中枢，重度可抑制。CO2潴留：兴奋呼吸中枢，重度可抑制。缺氧、CO2潴留对机体的影响4消化系统粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡、出血，肝细胞损伤。缺氧、CO2潴留对机体的影响5酸碱平衡、电解质代谢性酸中毒、高血钾，呼吸性酸中毒缺氧、CO2潴留对机体的影响6血液系统刺激骨髓造血常见临床表现•呼吸困难•发绀•精神神经症状•循环系统症状•消化和泌尿系统症状发绀球结膜水肿老年慢性呼吸衰竭的临床特点•临床表现不典型•神经系统症状常较突出•较中青年易发生呼吸衰竭•易合并多脏器功能衰竭诊断•有呼吸系统疾病或其他导致呼吸衰竭的病史•有与缺氧和二氧化碳潴留相关的临床表现•动脉血气分析PaO260mmHg,PaCO2正常或降低→Ⅰ型呼衰PaO260mmHg,PaCO250mmHg→Ⅱ型呼衰治疗原则•保持呼吸道通畅，改善缺氧和二氧化碳潴留，必要时采用机械通气•纠正酸碱和水电解质失衡所致的代谢功能紊乱•尽快去除或控制引起呼吸衰竭的原因•营养支持和积极防治并发症一、保持呼吸道通畅—治疗关键1.祛痰（祛痰剂、雾化、拍背、吸痰）2.解痉平喘（扩张支气管药物）3.建立人工气道（气管插管或气管切开）二、氧疗•通过提高肺泡氧分压和氧弥散能力，达到提高动脉血氧分压和血氧饱和度，从而改善缺氧•Ⅰ型呼吸衰竭可给予较高浓度吸氧•Ⅱ型呼吸衰竭应给予低浓度吸氧为什么？•Ⅱ型呼衰患者，呼吸中枢对CO2的反应差，此时的呼吸主要靠低氧血症对颈动脉窦和主动脉体化学感受器的刺激来维持。如高浓度吸氧，使缺氧很快纠正，但缺氧对呼吸中枢的刺激作用也被解除→呼吸抑制→通气量↓→PaCO2↑→肺性脑病三、合理应用呼吸兴奋剂•尼可刹米是目前常用的呼吸兴奋剂•优点：刺激呼吸中枢或外周化学感受器，通过增加呼吸中枢驱动，改善通气、减轻缺氧和排除二氧化碳•缺点：增加呼吸功，呼吸肌疲劳四、机械通气•无创伤性正压通气•有创机械通气•有创与无创通气的序贯治疗无创伤性正压通气•呼吸机通过口鼻面罩或鼻面罩给予呼吸衰竭患者持续气道内正压通气支持•老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭者使用BiPAP呼吸机具有无创、简单、易接受等优点，适合早、中期呼吸衰竭患者•效果不好时，应该果断建立人工气道，行有创机械通气建立人工气道：气管插管和气管切开气管插管的适应证•单纯氧疗后仍有低氧血症•上气道阻塞•气道保护受到损害•不能有效清除气道分泌物•呼吸性酸中毒•呼吸停止有创机械通气常用两种正压通气模式•控制机械通气或辅助/控制•同步间歇指令通气机械通气的并发症•气压伤（皮下气肿、纵隔积气、胸膜下气肿、气胸或全身性空气栓塞等）•过度通气引起急性呼吸性碱中毒•胸腔压增高引起低血压•呼吸机相关性肺炎•其他（气管插管顶端移位等）老年呼吸衰竭机械通气注意事项1.小潮气量（6-8ml/kg）、高呼吸频率（15-22次/分）2.慎用PEEP3.恰当采用无创性正压通气治疗4.减少呼吸功五、纠正酸碱失衡和电解质紊乱•以呼吸性酸中毒最常见，主要依靠改善通气、促进二氧化碳排出来纠正•如果PH过低（PH7.2），或伴代谢性酸中毒，应适当补碱，不使PH升至正常（7.25左右），否则加重CO2潴留。•呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，多为医源性因素，补钾、氯碳酸酐酶抑制剂。•最常见的电解质紊乱是低氯、低钾、高钾、低钠等六、营养支持治疗老年呼吸衰竭患者因摄入不足和能量消耗增加，机体处于负代谢，机体免疫功能下降，感染不易控制，呼吸肌疲劳，以致发生呼吸泵功能衰竭，使抢救失败或病程延长；故抢救时，常规给鼻饲高蛋白、高脂肪和低碳水化合物，以及多种维生素和微量元素的饮食，必要时作静脉高营养治疗七、病因治疗•呼吸道感染是呼吸衰竭最常见诱因•老年人机体免疫功能低下，尤在人工气道机械通气的患者可反复发生感染，且感染不易控制，因此呼衰患者一定要在保持呼吸道通畅的条件下，根据痰培养及其药敏试验，选择有效的药物控制呼吸道感染八、并发症的防治•应激性急性胃肠黏膜损害•心功能不全、休克•多脏器功能衰竭•肺性脑病：禁用吗啡等中枢性镇静剂。预后和预防•老年呼吸衰竭预后主要由基础病情决定•老年慢性呼衰患者渡过危重期后，重要的是预防和及时控制呼吸道感染等诱因，以减少急性发作，尽可能延缓肺功能恶化的进程，提高生活质量思考题•呼吸衰竭的定义是什么，其诊断标准是什么？•呼吸衰竭的临床表现有哪些？•呼吸衰竭的治疗原则是什么？