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海恩法则与风险管控1EHS监管部徐汉宗目录CONTENTS海恩法则的启示风险评估工具认识风险管控0102032一海恩法则的启示34一、海恩法则的启示海恩法则事故金字塔海恩法则，是德国飞机涡轮机的发明者帕布斯·海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则。1法则定义每1起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。2法则起源5一、海恩法则的启示客观存在的、可消除的，让事故萌芽的、若干的基本事件多种因素叠加导致的未造成损失的，但需引起关注的“虚惊事件”多种因素叠加的、由量变到质变而导致的造成人员、财产及社会影响的不可接受事件顶层事件中间事件基本事件任何事故的发生都是多种因素叠加的、从量变到质变的结果，都要经过萌芽、发展和发生的阶段。事故的发生历程6一、海恩法则的启示隐患事故先兆未遂事故事故事故的发生历程(砖块砸伤人的事故为例)7一、海恩法则的启示平台掉落的砖块砸伤人砖块从平台掉落受伤人员刚好经过掉落的砖块下方砖块放置于平台边缘平台人员失手造成砖块掉落边缘堆码的砖块在外力作用下掉落砖块掉落区无物理隔离措施，人员可进入未设置禁止进入的警示标识与人员可进入平台下方或与平台无防止砖块掉落的防护挡板与事故顶层事件或没有规定砖块不能放于平台边缘与事故的发生历程8一、海恩法则的启示平台掉落的砖块砸伤人砖块从平台掉落受伤人员刚好经过掉落的砖块下方砖块放置于平台边缘平台人员失手造成砖块掉落边缘堆码的砖块在外力作用下掉落砖块掉落区无物理隔离措施，人员可进入未设置禁止进入的警示标识与人员可进入平台下方或与平台无防止砖块掉落的防护挡板与事故顶层事件虚惊事件中间事件多种因素叠加的结果或没有规定砖块不能放于平台边缘与事故的发生历程9一、海恩法则的启示平台掉落的砖块砸伤人砖块从平台掉落受伤人员刚好经过掉落的砖块下方砖块放置于平台边缘平台人员失手造成砖块掉落边缘堆码的砖块在外力作用下掉落砖块掉落区无物理隔离措施，人员可进入未设置禁止进入的警示标识与人员可进入平台下方或与平台无防止砖块掉落的防护挡板与事故顶层事件虚惊事件中间事件多种因素叠加的结果或没有规定砖块不能放于平台边缘与隐患基本事件客观存在可消除事故的发生历程10一、海恩法则的启示平台掉落的砖块砸伤人砖块从平台掉落受伤人员刚好经过掉落的砖块下方砖块放置于平台边缘平台人员失手造成砖块掉落边缘堆码的砖块在外力作用下掉落砖块掉落区无物理隔离措施，人员可进入未设置禁止进入的警示标识与人员可进入平台下方或与平台无防止砖块掉落的防护挡板与事故顶层事件虚惊事件中间事件多种因素叠加的结果隐患基本事件或没有规定砖块不能放于平台边缘与已客观存在的事实事故的发生历程思考：下方的信息是否能从图中获取到？它们是什么？11一、海恩法则的启示事故的发生历程潜在的，可能发生的，需要人们采用结合自身知识和经验去识别的……风险（Risk）12一、海恩法则的启示潜在的、需要被辨识的若干风险已知的、可被消除的事件13一、海恩法则的启示平台掉落的砖块砸伤人砖块从平台掉落受伤人员刚好经过掉落的砖块下方砖块放置于平台边缘平台人员失手造成砖块掉落边缘堆码的砖块在外力作用下掉落砖块掉落区无物理隔离措施，人员可进入未设置禁止进入的警示标识与人员可进入平台下方或与平台无防止砖块掉落的防护挡板与事故顶层事件虚惊事件中间事件多种因素叠加的结果或没有规定砖块不能放于平台边缘与事故的发生历程隐患基本事件客观存在可消除风险隐藏事件14一、海恩法则的启示01认真吸取每一次事故教训，深入分析事故原因，并制定有效的整改措施02重视每一起虚惊事件，形成有效的虚惊事件报送和处理机制03做好每一次的隐患排查，完善隐患排查标准，并确保实施人熟知04教会每一名员工风险识别的方法，定期进行风险评估，做好不可接受风险整改海恩法则的启示如果要减少或避免事故的发生，我们需要......15一、海恩法则的启示海恩法则的启示如果要减少或避免事故的发生，我们需要......（2019年全国安全生产月主题）16一、海恩法则的启示当前存在的问题1事故分析不透彻缺少系统的事故分析工具2虚惊事件不重视建立有虚惊事件制度，但上报寥寥无几03隐患排查无标准虽有各式各样的检查表（标准），但未实际使用04风险识别不到位已实施的LEC岗位风险评估存在明显缺陷，针对危险作业的风险评估不系统17一、海恩法则的启示解决措施1事故分析不透彻采用事故树的分析方法，找出导致事故发生的基本因子，并逐一制定整改措施。2虚惊事件不重视落实虚惊事件管理制度，引导员工上报虚惊事件；虚惊事件不应对员工进行经济处罚。03隐患排查无标准坚持使用安全检查表，用系统的检查表去进行安全检查。04风险识别不到位使用LEC、JHA等风险评估工具。二认识风险管理1819二、认识风险管理什么是风险？20二、认识风险管理危险的近义词、同义词4事件发生不利情况的可能性3遭受损失、伤害、不利或毁灭的可能性2可能发生的危险1风险21二、认识风险管理开车在生活中，有哪些风险存在？走路炒菜打麻将22二、认识风险管理上下瓶在工作中，有哪些风险存在？装车卸货使用腐蚀品动火作业23二、认识风险管理风险与隐患不同，风险是潜在的，隐患是客观存在的；风险可能发生也可能不发生，但其发生的概率大于0%。24二、认识风险管理风险安全生产风险环境风险公共卫生风险金融风险信息安全风险运营风险25二、认识风险管理对于生产安全，那一项是您觉得最可接受的？()A.多年来一直没有发生事故B.不可接受风险得到有效控制C.基本达到法律法规要求26二、认识风险管理提升安全管理水平的有效途径：运用“海恩法则”，识别出潜在的风险，消除不可接受的事故风险或者有效控制它。27二、认识风险管理1风险管控体系介绍在一定的条件下，对生产系统中的风险进行预先辨识、风险评估，继而采取有效措施，消除、减少控制风险，使风险降低到人们可接受程度的一系列活动。风险管控28二、认识风险管理1风险管控体系介绍危害辨识频率分析严重度分析风险评估可接受风险？管理控制改进计划监督检查纠正预防NOYES风险管控流程图29二、认识风险管理2危害辨识危害因素的定义一个组织的活动、产品或服务中可能导致人员伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏、有害的环境影响或这些情况组合的要素，包括根源和状态。它是风险与隐患的集。危害因素辨识识别健康、安全与环境危害因素的存在并确定其特性的过程。30二、认识风险管理2危害辨识第一类危险源：危险能量第二类危险源：人的不安全行为31二、认识风险管理2危害辨识常用的危害因素辨识方法※询问、交谈※现场观察※查阅有关记录※获取外部信息※工作任务分析※安全检查表32二、认识风险管理2危害辨识谁来负责做危害辨识……33二、认识风险管理2危害辨识34二、认识风险管理2危害辨识基本风险分析：全员参与（如LEC岗位风险评估）专业风险分析：EHS部负责组织相关专业技术人员参与（如LOPA、FTA）35二、认识风险管理3风险评估频率分析危害因素导致事故发生的可能性严重度分析事故后果的严重程度。风险度评估基于事故发生的可能性与事故后果的严重程度的综合分析。风险度=事故发生的可能性*事故后果36二、认识风险管理3风险评估风险评估的作用序号确认事项1认识风险对目标的潜在影响2为决策者提供相关信息3识别导致事故的主要因素4帮助确定整改优先顺序5帮助确定风险是否可接受6有助于通过事后调查来进行事故预防7满足监管的要求37二、认识风险管理3风险评估举个例子38二、认识风险管理4改进计划危害辨识频率分析严重度分析风险评估可接受风险？管理控制改进计划监督检查纠正预防NOYES风险管控流程图39二、认识风险管理4改进计划应采取以下措施予以改进：工程技术措施安全操作规程安全管理制度培训/信息/指导（安全提示、班前会、班后会等）应急预案个人防护装备(PPE)40二、认识风险管理4改进计划序号危险因素控制措施备注1没有规定砖块不能放于平台边缘加强砖块规范摆放管理，明文规定不允许将砖块临边放置，且需确保放置稳固。危险能量的控制是首要因素，需要消除砖块的重力势能，以避免其转化为动能伤人。2平台人员失手造成砖块掉落员工在操作时应确保注意力集中、平稳操作，手部不应沾染油污，以防砖滑落。——3边缘堆码的砖块在外力作用（如震动、物体撞击）下掉落在砖块区域作业时，应避免产生能够引起砖块抖动的震动，并避免推车等工具撞倒砖块——41二、认识风险管理4改进计划序号危险因素控制措施备注4砖块掉落区无物理隔离措施，人员可进入平台上方施工作业时，应在施工区下方合理位置打围，放置人员进入。工程技术措施5未设置禁止进入的警示标识应在平台施工区下方设置明显的警示标识。安全警示42二、认识风险管理5监督检查定期对风险控制情况进行监督、检查，以确认：序号确认事项1有关风险的假定仍然有效2风险评估所依据的假定，包括内外部环境仍然有效3正在实现预期结果4风险评估的结果符合实际经验5所采取的风险应对措施是有效的43二、认识风险管理6纠正和预防通过定期检查、巡查对违背风险控制措施的行为进行纠正和预防：三风险评估工具4445三、风险评估工具小马过河的故事46三、风险评估工具在风险评估的过程中，由于评估人的知识、经历不同，可能存在对风险的判别、发生的可能性及后果的严重性有着不同的判断。47三、风险评估工具1LEC风险评估法48三、风险评估工具作业条件危险性评价方法是用来评价人们在具有潜在危险性环境中作业时的危险性半定量评价方法。它是用与系统风险相关的三种因素指标之积评价系统人员伤亡风险的大小。49三、风险评估工具与系统风险相关的三个因素：Likelihood：发生事故或危险事件的可能性（L）Exposure：人员暴露于危险环境中的频繁程度（E）Consequence：一旦发生事故可能造成的后果（C）作业条件危险性(风险值):D=L×E×C三、风险评估工具发生事故或危险事件的可能性（L）事故或危险事件发生的可能性与其实际发生的概率有关。若用概率来表示时，绝对不可能发生的概率为0，必然发生的概率为1。在作业条件危险评价时，我们人为的将“发生事故可能性极小”的分值定为0.1；必然要发生的事故的分值定为10；在0.1-10之间相应地确定了几个中间值。注意：这是理论概率，概率低，不代表不会发生。如同买双色球彩票一样，虽然只有千万之一的概率中头奖，但只要不开奖，每个人都有中奖的机会。三、风险评估工具发生事故或危险事件的可能性（L）事故发生的可能性分值完全可以预料10相当可能6可能，但不经常3可能性小，完全意外1很不可能0.6极不可能0.2实际不可能0.1表1发生事故或危险事件的可能性L取值表三、风险评估工具暴露于潜在危险环境的频繁程度分值连续暴露10每天工作时间暴露6每周一次暴露3每月一次暴露2每年几次暴露1非常罕见暴露0.5表2人员暴露于危险环境的频率的取值（E）人员暴露于危险环境的频率（E）三、风险评估工具事故可能产生的后果分值大灾难，10人以上死亡100灾难，数人死亡（不超过10人）40非常严重，一人死亡15严重、重伤7重大、致残3引入注目，需要救护1表3一旦发生事故可能产生的后果取值（C）一旦发生事故可能产生的后果（C）三、风险评估工具确定风险等级（D）风险值D=L×E×C风险等级危险程度分值特大风险极其危险，不能继续作业＞320重大风险高度危险，需要立即整改160-320中等风险显著危险，需要整改70-160可接受风险可能危险，需要注意20-70可忽略风险稍有危险，可以接受＜20三、风险评估工具如何运用LEC评价法？三、风险评估工具划分作业活动风险评估步骤——《作业活动清单》三、风险评估工具划分作业活动辨识风险评估风险风险评估步骤——《作业活动清单》——《作业活动清单》——《LEC风险评价记录表》——《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441三、风险评估工具划分作业活动辨识风险评估风险风险评估步骤——《作业活动清单》——《LEC风险评价记录表》三、风险评估工具划分作业活动辨识风险评估风险是否为不可容许的风险确定风险控制计划风险