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第16章人类药物依赖性及戒毒药马世玉phdsyma@126.com毒品?中华人民共和国《刑法》第357条规定：“毒品是指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药和精神药品”。据统计，全球约有2亿人在使用毒品，吸毒人群日益年轻化，年龄在16岁至64岁的人口中，约5%的人一年至少非法吸食过一次毒品。全球每年毒品交易额达8000亿至1万亿美元，因滥用毒品致死的人数高达20万。全球约10%的人口卷入了毒品的生产和消费，并以每年3-4%的速度在增长。世界毒品交易总额高达8000亿至10000亿美元，占世界贸易总额的13%，这一数字高于石油和天然气工业的收入，与全球军火贸易相差无几。常见毒品及易被滥用物品的种类长期吸食鸦片，可使人先天免疫力丧失，极易感染各种疾病；可引起体质严重衰弱及精神颓废，寿命缩短；过量可引起急性中毒，因呼吸抑制而死亡。长期吸食、注射海洛因，会使人身体消瘦，瞳孔缩小，免疫功能下降，易患病毒性肝炎、肺脓肿、艾滋病等症，剂量过大可致死。可卡因，俗称“可可精”，是最强的中枢神经兴奋剂。吸食可卡因会产生很强的心理依赖性。吸入大剂量大麻，会产生大麻中毒性精神病。长期吸大麻者，表现为呆滞、淡漠，注意力不集中、记忆力差、判断力损害，偶有无故攻击性行为。冰毒是一种精神类毒品，吸食后透支人体的能量，对内脏器官伤害很大。过量的使用冰毒可导致急性中毒。摇头丸摇不得摇头完摇头玩摇头丸是冰毒的衍生物，种类多达上百种，多在娱乐场所出现。服用摇头丸会使人亢奋不已，摇头不止，并出现幻觉，造成行为失控，诱发刑事案件，扰乱治安。多次服用可成瘾，过量服用可导致死亡。青少年为主要受害者!教学要求掌握基本概念：药物耐受性、药物依赖性、强化效性、脱毒、复吸。熟悉致依赖性药物的分类和特征。了解药物依赖的机制：细胞和分子机制。第一节概述药物依赖性（drugdependence）：是由药物与机体相互作用造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫性地或定期用该药的行为和其他反应，为的是要体验它的精神效应，有时也是为了避免由于断药所引起的不舒适。同一人可以对一种以上的药物产生依赖性。相关药物及毒品等：麻醉药品：阿片类（如吗啡、美沙酮）、可卡因、大麻类精神药品：镇静催眠药、抗焦虑药、中枢兴奋药、致幻剂其它：烟草、酒精身体依赖性（生理依赖性）精神依赖性（心理依赖性）药物依赖性精神依赖性（psychologicaldependence):药物使人产生的一种特殊精神状态（欢愉、满足感）。这种虚幻的欣快情绪驱使用药者欲求周期性/连续反复用药，以满足欢愉感觉和对用药的渴求，避免停药所致的严重精神不适，出现强迫性用药行为（reinforcement）.生理依赖性（physiologicaldependence）:有依赖性的药物反复使用后产生的一种特殊身体状态。一旦中断用药，机体产生严重的精神和身体症状，出现异常痛苦的感受，并有明显的生理功能紊乱，甚至危及生命，称戒断症状（abstinencesyndrome)特征（1）渴求和强迫性：（2）耐受性：（3）有精神依赖性和/或身体依赖性的产生：药物耐受性（drugtolerance）人体在重复用药条件下形成的一种对药物的反应性逐渐减弱的状态。如果获得同样的药物效应需要增加药物的剂量。特点：①对药物不同作用的耐受程度并非完全相同（如吗啡）②具有可逆性③交叉耐受性-化学结构或作用机制类似的药物药物依赖性常同时伴有对该药的耐受性。药物依赖性的特征及临床表现特征（1）渴求和强迫性：（2）耐受性（3）有精神依赖性和/或身体依赖性的产生特征（1）渴求和强迫性：（2）耐受性：（3）有精神依赖性和/或身体依赖性的产生：三、常见依赖性药物的中毒症状、戒断症状与依赖性的治疗阿片类opioids本类药物如阿片、吗啡、海洛因等具有严重的精神依赖性和身体依赖性，也有严重的耐受性。当前阿片类成瘾的流行性具有如下特点：吸毒人群年轻化，25岁以下青少年占绝大多数，男性高于女性；沿海与边疆地带以滥用海洛因为主，贵州、内蒙等内陆山区以吸食阿片为主；滥用途径除吸入外，还采取静脉注射，这成为HIV主要传播途径；流行地区犯罪率急剧上升，影响社会安全。1．急性中毒症状中枢神经系统抑制、瞳孔缩小成针尖大小、呼吸抑制三联症，其它如心动过缓、体温降低、低血压休克、肺炎等。2．戒断症状阿片类药物如吗啡、海洛因，中断用药后的6～8小时出现戒断症状，24～72小时达高峰，5天后逐渐减轻，7～10天平息。哌替啶成瘾者在停药后3小时出现，8～12小时达高峰，4～5天平息。长作用类的阿片类药物美沙酮的戒断现象则发生在停药后的24小时，持续1～2周。主要表现为：打哈欠、流泪流涕、出汗、烦躁、瞳孔散大、食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻、冷火鸡（鸡皮疙瘩）、激动、震颤、恳求、抱怨、肌肉痉挛、踢腿反应，甚至虚脱等。镇静催眠药Sedative-hypnotics镇静催眠药包括巴比妥类、苯二氮卓类（BDZ）及其它催眠药，该类药物有严重耐受性，身体依赖性及精神依赖性。1．各类药物急性中毒的临床表现相似，包括中枢神经系统抑制、不同程度的呼吸抑制、低血压、低体温、肺水肿等。巴比妥类中毒特点表现为中枢神经和心血管抑制、不同程度的呼吸抑制、低血压、低体温等。BDZ中毒症状较轻。巴比妥类抗焦虑和催眠作用渐被BDZ代替水合氯醛中毒的唯一特征是对消化道具有腐蚀作用，出现恶心、呕吐等胃炎症状，重者有出血性胃炎。少数病人可有黄疸、蛋白尿、心律失常。甲丙氨酯中毒的特征为持续的低血压，中枢神经系统抑制程度较轻。2．戒断症状：短效巴比妥类药物，在停药后2～3天即可出现戒断症状，而长效的同类药物的戒断症状在停药后10天可出现。如失眠、烦躁、焦虑、震颤、恶梦、食欲减退、恶心呕吐、体位性低血压、瞻妄、惊厥、视幻觉、听幻觉等，但轻于阿片类。短效BZD停用后1～2天出现，长效BDZ停用后2～4天出现戒断症状，如焦虑、失眠、内脏不适、肌痉挛、夜惊、精神异常、高热、死亡等。苯丙胺类amphetamines苯丙胺类包括苯丙胺（amphetamine）、甲基苯丙胺（methylamphetamine，冰毒）、摇头丸等。苯丙胺为中枢兴奋剂，能促进去甲肾上腺素能神经末稍释放NA，兴奋中枢，并且能抑制食欲，故广泛用于减肥，但同时也产生了依赖性。本药有很强的精神依赖性和耐受性。目前认为中枢多巴胺系统是形成心理依赖的关键因素，其它如5-HT、ACh、GABA等也可能参与调整。尽管对兴奋剂是否形成躯体依赖仍有争论，但戒断症状即使少量短期应用也会出现，其表现恰与中毒症状相反。苯丙胺作用：精神兴奋，消除疲劳，提高情绪，活动过度，情感冲动，欣快，嗜舞，偏执，妄想，自我约束力下降，幻觉，性欲亢进。中毒症状：烦躁易怒，不安，话多，头昏头痛，心悸，恶心，呕吐，无力，失眠，震颤，焦虑，幻觉，精神混乱，定向力障碍，惊恐，敌意，易致人身伤害。戒断症状：抑郁、行动缓慢、刻板动作、疲乏无力、嗜睡或者多梦、饥饿感和再次使用兴奋剂的渴求。甲基苯丙胺是本类中毒性最大的一种，使用一次便会产生精神依赖性，久用可致精神失常甚至致中毒性精神病。摇头丸是一种与苯丙胺极为相似的混合物。1985年7月摇头丸在欧美流行，地下加工厂在欧洲。主要在公共娱乐场所以口服形式被应用，服用后使人产生幻觉妄想，极度兴奋等。本药于92年传入香港，96年传人中国。致幻剂类致幻剂类，又称拟精神病药（psychologenicdrugs）。致幻剂是一类不影响意识和记忆的情况下改变人的知觉、思维和情感活动的一类化合物。除下面所列的药物外，很多其它药物，如抗胆碱药物、溴化物、可卡因、苯丙胺及类固醇激素等，当达到一定剂量时，都可以引起幻觉和情绪障碍。致幻剂也称迷幻药物（psychedelics）。按致幻剂对神经递质的影响不同分为3类：1．ACh能致幻剂：该类主要增加脑内ACh的含量，包括：ACh、NA、DA、毒扁豆碱。2．NA能神经致幻剂：主要能增加脑内NA含量，包括麦司卡林和三甲氧基安非他明（TMA）3．5-HT能神经致幻剂：主要能增加脑内5-HT的含量，包括麦角酰二乙胺(LSD)、西洛西宾、二甲基色胺（DMT）、蟾酥碱。大麻cannabis公元前2800年中国就栽种大麻，华佗的“麻沸散”中即有大麻，现在印度、美国均种植较多。大麻中主要有效成分为“四氢大麻酚”，大麻的花及顶部嫩叶中含量较高，收割后经干燥，切碎掺入香烟中吸。大麻对人体产生明显的精神依赖性，但无身体依赖性和耐受性。吸此烟后产生欣快，舒适，视、听觉敏锐，触、嗅觉加强，损害短程记忆，时间概念发生错乱，也可发生幻觉、妄想等。中毒症状：幻觉、妄想、幻视、焦虑、抑郁、情绪突变，思维混乱崩溃，妄想狂样反应，失去自我洞察力，呆滞，记忆力判断力损害，也可发生攻击行为。治疗：大麻中毒维持时间不长，一般无需处理。如果吸食大麻者焦虑和猜疑严重，甚至发生惊恐反应，则应有陪护，进行解释和安慰，让吸毒者清楚这是吸食大麻的反应，几小时便消失。有时需要置病人于静室，口服或注射安定。可卡因cocaine可卡因是1880年由古柯树叶中分离出的一种生物碱。1884年，Freud用可卡因戒掉了其同事对吗啡的依赖性，但却也开创了第1例可卡因依赖性患者。可卡因有很强的精神依赖性，仅有轻微的耐受性和身体依赖性。可卡因可抑制神经末稍突触前膜对NA类的再摄取，从而增加突触间隙中NA的浓度，引起CNS兴奋，使皮层和脑干均兴奋，使精神活动和思维能力增强，减轻疲劳感，但肌张力并不增加，有欣快感，同时有一定的局麻作用，在1：5000时即能阻断感觉神经对冲动的产生和传导，使痛觉消失。另外，可兴奋呼吸系统和心血管系统，使心率加快，血管收缩血压升高。1．急性中毒症状欣快，极度兴奋、过度健谈，焦躁不安，失眠，幻觉，幻视，幻听，恐惧妄想，敌视行为等。2．依赖性药物治疗抗抑郁药：如地昔帕明（去甲丙咪嗪）、米帕明（丙咪嗪）、氟西汀、丁氨苯丙酮。拟多巴胺药：溴隐亭、金刚烷胺、培高利特。抗癫痫药：如卡马西平。阿片受体拮抗剂：如纳曲酮。阿片受体部分激动剂：如丁丙诺啡。乙醇Alchohol乙醇的不同浓度水溶液谓之酒。1．乙醇急性中毒症状分3期。兴奋期：当血中乙醇浓度达0.05％时，血管扩张、愉快、欣快、语言直爽、情绪不稳。共济失调期：当血中乙醇浓度达0.l％时，平衡失调，动作笨拙，举步不稳，语无伦次，行为失常，甚至攻击伤害行为；血中乙醇浓度达0.2％时，则可.酩酊大醉。昏迷期：当血醇浓度达0.4％时，知觉意识丧失，昏迷不醒；当血醇浓度达0.5％时，面色苍白，皮肤湿冷，口唇微紫，脉快，呼吸快，瞳孔散大，下降，可死于呼吸衰竭。乙醇中毒机理：乙醇首先抑制CNS抑制性突触，故先兴奋（使大脑皮层下高级中枢脱抑制），结果随着浓度增加，皮层下兴奋性突触也受到抑制，则出现全面抑制甚至昏迷。4．酒的戒断症状与治疗乙醇具有很强的耐受性、精神依赖性和身体依赖性。戒断症状：抑郁焦虑、烦躁、易怒、失眠、妄想、幻觉、震颤、心慌、多汗、胸闷、定向障碍、意识错乱、乏力、记忆力下降、四肢抽搐、植物神经紊乱、虚脱等。