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孔锋首都医科大学宣武医院耳鼻咽喉-头颈外科首都医科大学宣武医院神经外科侧颅底解剖侧颅底外科侧颅底外科最大的问题是这个区域是不同结构的复合体，强调该区域解剖关系到手术的安全性.临床所称侧颅底区的范围是：沿眶下裂和岩枕裂各作一延长线，两线向内交于鼻咽顶，形成一近似90°的直角。两线向外分别指向颧骨后方和乳突后缘。侧颅底分区VanHuijzer(1984)按所含结构将侧颅底分为6个亚区及颞下窝和翼腭窝。鼻咽区•以咽壁在颅底的附着线为界,外侧为Rosenmuller隐窝(咽隐窝)。•前至翼内板,后达枕骨髁及枕大孔前缘。•双侧鼻咽区联合成鼻咽顶。•对应于颅中窝和后窝前部区域。咽鼓管区位于鼻咽区外侧,为咽鼓管骨部及腭帆张肌、腭帆提肌附着处。前为翼突基部构成的舟状窝。神经血管区•居咽鼓管区后方。•内含颈内动脉管外口、颈静脉孔、茎乳孔及舌下神经孔。•穿行此区的神经血管有颈内动脉、颈内静脉、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经及舌下神经。听区•即颞骨鼓部。•前界为岩鼓裂，后界为茎突。有鼓索神经和鼓前动脉通过。关节区以颞颌关节囊为界，囊内为下颌关节突。颞下区•在咽鼓管区和关节区之间。前界为眶下裂，内为茎突，外至颞下嵴。区内有卵园孔和棘孔。下方与颞下窝和咽旁间隙毗邻。颞下窝•指颅中窝与颞骨岩部平面以下，上颌骨体与颧骨后方的区域。•其内界为翼外板，外壁为颧弓和下颌骨升支，内上为眶下裂。•窝内含咀嚼肌群、颌内动脉、翼静脉丛、下颌神经等。•颞下窝经翼突上颌裂与翼腭窝相通，经眶下裂与眶内相通，经园孔和眶上裂与颅中窝相通。•颞下窝为侧颅底外科的重要区域，是处理颈静脉孔、岩尖、鞍旁及斜坡等部位病变的重要进路。翼腭窝•指上颌骨体后方与翼突之间的骨性裂隙，居颞下窝内上。•Robert(1991)将其列入颞下窝。•翼腭窝顶为蝶骨体下方，前界为上颌骨，后界为翼突及蝶骨大翼的前面，内侧为腭骨垂直部。窝的前后径上宽下窄，中部宽约6毫米，向下渐窄并移行于颞下窝。•翼腭窝内含蝶腭神经节、上颌神经及颌内动脉。•翼腭窝前上经眶下裂与眶相通，后方经园孔与颅内相通，内上经蝶腭孔于鼻咽相通，下方经翼腭管、腭大孔、腭小孔与鼻腔相通，外侧经翼颌裂进入颞下窝。Kumar根据临床需要对颅底外面进行分区,沿左右翼突内侧板根部与枕骨大孔外侧缘作一连线,两线之间的区域为颅底外面中线区,两线外侧的区域即为颅底外面外侧区。再从翼突内侧板根部到下颌窝作一加线,可将颅底外面外侧区分为前部的颞下窝区和后部的颞骨岩区。颅底分区的意义在于了解肿瘤或其他病变的侵犯范围，便于在影像学检查中准确定位，增加手术和其他治疗的针对性和安全性，提高治愈率和生存质量。侧颅底的骨性结构侧颅底主要由蝶骨大翼颞下面和岩骨基底部组成。蝶骨大翼颞下面构成侧颅底的前部;岩骨形似一横卧的三面锥体,嵌于枕骨与蝶骨大翼之间,其基底部朝外,构成侧颅底的后部。卵圆孔•位于蝶骨大翼的后外侧,在CT片上呈卵圆形占5%,半月形占24%,梭形占5%,肾形占3%,其中宽径3mm有4%的发生率。•下颌神经通过卵圆孔离开颅中窝•卵圆孔内还有脑膜中动脉的脑膜副支和下颌神经脑膜支通过。•卵圆孔内有静脉丛连接海绵窦和脑膜中静脉。静脉丛可达三叉神经节、上颌神经近脑段和下颌神经颅内段前上半等区域,静脉丛在颅底下方与翼状静脉丛连接棘孔位于卵圆孔后外方,有脑膜中动脉和中静脉通过。一侧棘孔可成双或缺失。无棘孔时,脑膜中动脉改自眼动脉发出。破裂孔由蝶骨大翼后缘、蝶骨体侧缘、枕骨基底部前外侧缘和岩骨尖共同围成一个不规则孔。在CT片上呈三角形占82%,方形占11%,椭圆形占7%。孔内有咽升动脉的脑膜支通过,颈内动脉亦从其邻近进入颅内。破裂孔距鼻咽部的咽隐窝约1cm,鼻咽癌时,癌组织可以经破裂孔向颅内蔓延,侵犯脑神经,出现相应的神经症状。颈动脉管外口在腭帆提肌附丽处之后,颈静脉孔的前方。颈内动脉自此进入颞骨,先垂直向上,再呈水平位向前走行至颈动脉管内口。连接颈动脉管外口、乳突及舌下神经管外口恰好构成一直角三角形,颈动脉管外口到乳突间距34.5(24.0~40.0)mm,到舌下神经管外口间距16.0(14.0~20.0)mm,据此三角可定位颈内动脉及舌下神经以免损伤。茎突为颞骨鼓部向前下方伸出的一锥形突起,正常长约25mm,超过此范围者称为茎突过长。茎突的浅面有颈外动脉和面神经,面神经距茎突根部约10mm;茎突根部内侧有颈静脉孔,两者相距为3mm。茎突有标志其浅面和掩护其深面大血管和神经的作用,可作为咽旁颞下区的外科解剖钥匙。颈静脉孔由颞骨(居前)和枕骨(居后)共同围成,呈不规则的椭圆形,与颈动脉管外口仅有一薄形骨板相隔。颞骨岩部下面有一深窝,称为颈静脉窝,容纳颈静脉球。颈静脉孔左右常不等大,右侧常大于左侧。分为前内侧的神经部和后外侧的静脉部。侧颅底主要血管神经脑膜中动脉•一般起源于颌内动脉,经棘孔入颅,沿硬膜走行,发出分支,分布于硬膜的大部分范围。•有时棘孔缺如,脑膜中动脉的所有分支均来自于眼动脉;也有额支来源于眼动脉,其余分支来源于位置正常的脑膜中动脉。•脑膜中动脉与颈外动脉系统的交通支如与额深动脉、耳深动脉、枕动脉、鼓前动脉相交通。•在侧颅底手术中,脑膜中动脉可作为一定位标志,并需小心保护以免导致大量出血。下颌神经从卵圆孔出颅,在咽鼓管与腭帆张肌的前外方和翼外肌的深面分为前外侧和后内侧两个主干前外侧干较细,主管运动,其分支包括颞深神经、咬肌神经及颊神经,其中颊神经属于感觉神经,走行于翼外肌上、下头之间。后内侧干较粗,主管感觉,其分支包括耳颞神经、下牙槽神经及舌神经,舌神经从后内侧干发出平均约11.4mm处有鼓索神经加入。颈内动脉颞骨岩部走行于颈动脉管内•颈内动脉在骨管内垂直上行,达咽鼓管平面转向前内,移行为水平段,向前内走行达破裂孔上方转向上方进入颅内。•咽鼓管骨部于颈内动脉膝部外侧横过,鼓膜张肌腱位于颈内动脉膝部及水平段的外侧,二者的距离较近,平均(2.2±1.2)mm。颈内动脉水平段于脑膜中动脉、下颌神经后方向前内方走行,于破裂孔处移行为颅内段。鼓膜张肌腱、脑膜中动脉、下颌神经是辨认颈内动脉水平段的良好标志。出入颈静脉孔的结构•有颈内静脉、岩下窦以及枕后动脉脑膜支、咽升动脉脑膜支和舌咽神经、迷走神经、副神经等重要结构。•颈静脉孔分为神经部和血管部两个部分,神经部为第Ⅸ脑神经占据,血管部为第Ⅹ、Ⅺ脑神经和颈静脉球,这两个部分有纤维性桥隔开者为37/50,有骨性桥隔开者为13/50。•颈内静脉在颈静脉孔处与乙状窦相连续,此外颈内静脉膨大形成向上隆起的球状结构,即为颈静脉球。颈静脉球有内移、外移、高位等解剖变异。•目前高位颈静脉球定位标志不一,有鼓环圆窗、耳蜗底转、内耳道底等,因为标准和测量方法不同,所以高位颈静脉球有3.5%~81.25%的不同报道。