眩晕与后循环缺血.夏磊

眩晕与后循环缺血周口市中心医院神经内科夏磊人体如何感受周围的空间并保持平衡？人体如何感受周围的空间并保持平衡？前庭系统的解剖结构是什么样的？前庭受刺激后会出现哪些反应？前庭受刺激后会出现哪些反应？前庭受刺激后会出现哪些反应？眩晕的定义眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误，病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降及倾斜。常伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。眩晕不是一个定义明确的疾病实体,而是一个多感觉障碍综合症,是人体自身或对外界客观事物的运动幻觉。是由前庭系统、视觉系统和深感觉系统之间功能失调引发的不愉快的、静态重力失真的体验。。眩晕的定义眩晕可以由运动刺激完好的、未受损的感觉运动系统所诱发(例如生理性眩晕：晕车或恐高症)；或由任何一种躯体稳定感觉系统的病理性功能障碍所诱发(外周迷路病变：前庭神经元炎；中枢前庭病变：后循环缺血）。与眩晕易混淆的概念——头晕头晕仅含有头重脚轻、身体发飘、头昏眼花、头脑昏沉、眼前发黑等含糊不清的异常感觉，无旋转、倾倒、翻滚等运动幻觉多由神经衰弱或慢性躯体性疾病所致眩晕=头晕+视物或自身旋转与眩晕易混淆的概念——头昏头昏常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。可能有轻度恶心和自主神经症状；不伴有眼球震颤等症状。系由神经症(抑郁或焦虑症)或慢性躯体性疾病等所致。头昏极少是后循环缺血(PCI)的表现。与眩晕易混淆的概念——晕厥一时性广泛的脑供血不足而突然发生的短暂意识丧失状态，患者肌张力消失，倒地或不能保持正常姿势，可于短时间内恢复分类反射性心源性脑源性其它：哭泣性、低血糖、严重贫血眩晕：非系统性眩晕又称一般性眩晕。是前庭系统以外的全身各系统疾病引起，如眼部疾病、高血压、脑动脉硬化、贫血、冠心病、心功能不全、感染、中毒、血液病、神经功能失调和神经官能症等其临床表现为：只是头昏眼花，或轻度站立不稳，无旋转感，很少伴有恶心、呕吐、出汗等植物神经症状，也无典型的眼震眩晕：系统性眩晕又称为特发性眩晕。是由前庭系统病变引起，包括内耳前庭感受器、前庭神经、前庭神经核、内侧纵束、小脑、大脑的前庭中枢颞叶等其临床表现为：旋转性眩晕、眼球震颤、恶心、呕吐、面色苍白、出汗、血压下降等植物神经症状、可伴有耳鸣及听力障碍。前庭系统的构成椭圆囊圆囊半规管前庭神经核前庭神经前庭中枢外周中枢神经通路椭圆囊圆囊半规管前庭神经核前庭神经前庭中枢外周中枢椭圆囊圆囊半规管前庭神经核前庭神经前庭中枢外周中枢周围性和中枢性眩晕周围性耳性前庭神经性前庭神经元性中枢性（颈性眩晕应属中枢性）脑干小脑大脑周围性眩晕和中枢性鉴别周围性中枢性性质旋转性，或自身晃动多向一侧移动感或旋转性程度较重较轻时间较短，数秒,分,时,日较长，数周或数月听觉症状常伴耳鸣或耳聋不明显植物神经有恶心、呕吐、苍白不明显自发眼震水平或旋转，慢相--水平、纯旋转、垂直病灶侧，注视减轻慢相向病灶对侧，注视重视觉固定抑制眼震不抑制眼球震颤眼震与眩晕一致不一致，眼震重倾倒常向眼震慢相侧方向不定意识障碍无可有脑干症候无多有前庭功能无反应或减弱正常诱发试验潜伏期数秒增强-减弱多无潜伏期眩晕分级0级：无眩晕症状Ⅰ级：发作中和过后日常生活无影响Ⅱ级：发作中生活被迫停止、过后很快恢复Ⅲ级：发作后大部分生活能自理Ⅳ级：过后大部分生活不能自理Ⅴ级：发作后全部生活不能自理需要帮助眩晕所涉及临床科室耳鼻喉科神经内、外科血管外科骨科眩晕的诊断病史收集：体格检查：一般检查神经系统检查耳科检查实验室检查：病史收集对病人主诉的眩晕必须准确无误。是眩晕还是头晕或头昏；是旋转、运动感还是不稳感。对眩晕的起病和进展必须弄清楚。急性还是慢性、阵发性还是持续性；每次发作持续时间；发作的诱因。对与眩晕相伴的其它症状以及它们之间的先后次序关系应该详细了解，如耳鸣、耳聋、面瘫、吞咽困难、视觉异常、感觉和运动障碍，及自主神经症状等。既往发作史及检查、治疗、疗效的情况及其它疾病情况。对眩晕正在发作的患者可在简要而重点的询问病史后，先对症处理；对病人出现休克、脑疝、循环或呼吸功能衰竭的应先予抢救以免耽误救治时机。体格检查体格检查应该按照一定的次序进行。通常先从颅神经开始，然后上、下肢运动、反射和感觉，最后检查神经耳科学方面的内容，并应与一般体格检查结合进行。特别是危重病人应该首先进行生命体征的检查。体格检查首先注意全身情况，如高血压、低血压、贫血、肝、肾功能、心脏病等其次考虑有无耳科情况，把听力障碍放到重要位置上第三要除外颅内占位性病变，如小脑桥脑角肿瘤等第四把重点放在颅内外血管的检查上，因为中枢性眩晕和颅内外血管病的关系十分密切实验室检查血液检查：血常规、血生化、血黏度影象学检查：X片、CT、MRI等电生理检查：电测听、听觉诱发电位、脑干诱发电位、以及眼震电图等脑脊液检查：常规检查和免疫学检查前庭功能检查几种常见眩晕疾病的诊断要点（一）前庭中枢性眩晕后循环缺血后循环又称椎基底动脉系统,由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉等组成,主要向脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶等结构供血.后循环缺血(posteriorcirculationischemia,PCI)是常见的缺血性脑血管病.后循环缺血(PCI)包括后循环的TIA和脑梗死同义词:椎--基底动脉系统缺血(VBI)、基底动脉TIA、基底动脉脑梗死、椎--基底动脉疾病、椎--基底动脉血栓栓塞性疾病等。鉴于MRI之DWI发现约半数的后循环TIA有明确的梗死改变,TIA与梗死的界限越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环TIA与脑梗死(后循环血栓形成,后循环栓塞)，更有利于临床操作。PCI的认识历史70年代后颈动脉供血不足不再使用，取而代之：脑梗塞(包括栓塞)TIA椎基底动脉供血不足一直被广泛使用，但是也由此产生一些不确切的认识，将VBI的概念泛化（非正常又非缺血状态）。PCI特殊表现形式孤立性眩晕发作一种比TIA缺血程度还要轻的后循环供血障碍，而前庭神经核对这种轻度缺血非常敏感而出现临床症状。孤立性眩晕发作文献很少单独论述是否为后循环缺血的一种临床表现存在争论临床确实存在:50岁以后好发符合中枢性眩晕的临床特点多有脑血管病危险因素或脑梗塞病史突发真性眩晕伴恶心、呕吐，变动体位可使其加重不伴耳鸣或耳聋，偶有眼球震颤几乎不伴有其他脑干受累的体征持续数小时至数天，多在1-2分钟内旋转性眩晕可消失脑MRI无后循环供血区脑梗塞部分患者可能随后发生后循环梗塞1990年美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA(Stroke1990;21:637–676)目前国际疾病分类中也不再使用VBI2000年Caplan建议统称PCIPCI的认识现状椎动脉解剖生理特点椎动脉是由锁骨下动脉发出的第一根分支，在C6水平进入横突孔，然后在寰椎后弓上方通过寰枕膜穿入硬脑膜。约在6%至8%的病例中，左椎动脉直接从主动脉弓处发出直径3-5mm15%人群的椎动脉不对称,其中一支直径小于2mmTCD发现血流速度不对称并非全是病理状态后循环的构成特点小脑上A小脑前下A基底动脉脑桥分枝小脑后下A大脑后动脉：穿通支椎动脉起始段和颅内段是粥样硬化的主要部位容易发生狭窄的部位椎动脉起始段是仅次于颈动脉分叉处的第二位最常见动脉狭窄部位基底动脉颅底锁骨下动脉椎动脉颈5/6横突孔枢椎美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC-PCR)Caplan等(Stroke2000)对407例PCI患者进行观察,80%接受MRI检查;全部接受MRA、TCD或血管造影检查结果：347例(85.3%)的梗死部位可以确定最常见的梗死部位在远端最常见的梗死原因是栓塞小脑后下动脉和大脑后动脉梗死最重要病因是心源性栓塞卒中机制所有可能诊断,频率大血管病132(32%)132–141(32–35%)栓塞162(40%)162–219(40–54%)心源性99(24%)99–134(24–33%)动脉源性55(14%)55–74(14–18%)心源性+动脉源性8(2%)8–11(2–3%)穿支动脉病58(14%)58–68(14–17%)偏头痛13(3%)13–18(3–4%)其他42(10%)42–55(10–14%)总计407(100%)407(100%)单个最可能诊断,频率407例患者的卒中机制诊断M.C等156例椎基底动脉系统脑栓塞患者的梗死部位远端83(53.2%)近端26(16.7%)PCI临床表现和分类常见症状：头晕/眩晕、视物成双或模糊、头痛、恶心、呕吐、肢体/头面和口周麻木、肢体无力、行走不稳或猝倒少见症状：短暂或发作性意识丧失、一过性遗忘、突聋伴眩晕发作、迅速进入昏迷状态、呼吸心跳骤停PCI常见体征出现交叉性即同侧颅神经损害和对侧运动、感觉长束体征是PCI的特征表现眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。PCI症状枕部头痛60%共济失调50%复视50%下肢(四肢)无力25%眩晕呕吐50%构音障碍20%跌倒发作33%口周麻木10%头晕不稳感25%肢体麻木10%听力下降14%耳鸣10%神志模糊17%眼运动障碍4%眼震20%吞咽障碍5%不足1%的患者出现单一症状后循环缺血的常见综合征后循环TIA、小脑梗死、延髓背外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死(运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征、纯感觉性卒中等)。常被误认为是后循环缺血的临床表现由于脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点，决定了绝大多数的后循环缺血呈现为多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。单纯的头晕／眩晕、晕厥或短暂意识丧失等很少由后循环缺血所致.PCI常见症状发生比例50%患者在发病前数天或数周之内有TIA发作40%~67%的患者存在面瘫、偏瘫或四肢瘫30%~63%的患者有构音障碍或言语含糊54%~73%的患者出现眩晕、恶心、呕吐40%~42%的患者同时存在头痛21%~33%的患者存在视物模糊或成双17%~33%的患者出现意识改变个别患者起病就发生呼吸心跳骤停辅助检查对所有疑为后循环缺血的患者应进行神经影像学检查,主要是MRI检查。DWI对急性病变最有诊断价值.CT检查易受骨伪影影响，诊断价值不大，只适用于排除出血和不能进行MRI检查的患者。然后应积极开展各种血管检查，如MRA,CTA,DSA和等检查有助于发现和明确颅内外大血管病变欧州4400例的神经耳科门诊患者,50%的头晕/眩晕为周围性,10%为中枢性,40%为不明原因日本在2000例神经耳科门诊患者中,绝大多数为周围性,仅109例为血管性,除眩晕外,伴有听力减退,后枕痛,跌倒及感觉异常.眩晕与PCI的关系日本社区医院1年的前瞻观察272例20-90岁头晕BPPVTTH前庭神经元炎血管性美尼尔病多感觉损害1.绝大多数的头晕/眩晕为非血管性2.反复发作的长期眩晕肯定不是PCI3.头晕/眩晕在PCI中常见,19%为起病表现,62%在病程中表现,4.不伴有复视,共济失调,运动或感觉异常的头晕/眩晕很少由缺血引起5.头晕/眩晕只是常见于PCI,但决不能确定诊断头晕/眩晕与PCI的关系后循环缺血的防治1．急性期治疗：目前仍缺乏专门针对后循环缺血的大样本随机对照研究结果，因此对后循环缺血的急性期处置与前循环缺血性卒中相同。应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。（1）对起病3h内的合适患者可以开展重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)静脉溶栓治疗。有条件者行动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽至6h。对所有不适合溶栓治疗且无禁忌证者，应予以阿司匹林100—300mg／d治疗。治疗(2)其他治疗措其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。(3)注意：后循环缺血患者对血压下降和血容量减少所致脑灌注量的变化很敏感,扩管药应慎用。后循环