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眩晕按病灶部位分为周围性眩晕和中枢性眩晕•周围性眩晕：内耳和（或）前庭神经颅外段病变引起的平衡障碍•中枢性眩晕：脑干、小脑神经核以及核上性（前庭神经颅内段的前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、皮质及小脑的前庭代表区）病变被认为是中枢性前庭系统疾病•眩晕指的是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉•头晕指的是自身不稳感•头昏指的是头脑不清晰感眩晕的定义及分类流行病学•周围性眩晕占30%-50%（前三位为良性发作性位置性眩晕、梅尼埃病和前庭神经炎）•中枢性性眩晕占20%-30%•精神疾病和全身疾病相关性头晕分别占15%-50%和5%-30%•尚有15%-25%的眩晕原因不明•儿童眩晕与成人有一定的区别，但总体趋势是：中枢性眩晕(主要是外伤后眩晕和偏头痛相关性眩晕)的比例明显高于成人，约占19%-49%；单病种疾病发病率较高的是：良性阵发性眩晕、外伤后眩晕以及中耳炎相关性眩晕前庭周围性眩晕在占眩晕70%左右，具体可分为：•良性发作性位置性眩晕即耳石症（占眩晕总数1/3甚至更高）•偏头痛性眩晕•梅尼埃病•前庭神经元炎•迷路卒中•前庭阵发症•药物中毒•听神经瘤•晕动症前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕占眩晕的10%-20%，具体可分为：•后循环缺血及其他脑血管病•延髓外侧综合征•脑干肿瘤•多发性硬化脑干肿瘤•第四脑室肿瘤或囊虫•基底动脉偏头痛•眩晕性癫痫•锁骨下盗血综合征•延髓空洞精神、心理疾病和全身疾病相关性眩晕占眩晕的9%-20%•眩晕描述的比率较高，主要表现为自身不稳感，自身转动感，而非周围物体的天旋地转，有时甚至是担心平衡障碍的恐怖感，患者通常伴有焦虑抑郁，出现入睡困难、易激惹等焦虑症状，易早醒、易疲劳、兴趣下降等抑郁表现，心悸、纳差、疼痛等躯体化症状，可伴有多汗、畏寒等表现•问诊如能全面，一般可以确诊•治疗主要为抗焦虑、抑郁和心理干预精神、心理疾病全身疾病眩晕全身疾病眩晕全身疾病相关性头晕也主要表现为自身不稳感，当病变损伤前庭系统时可引发眩晕•血液病(白血病、贫血等)•内分泌疾病(包括低血糖、甲状腺功能低下或亢进等)•心脏疾病时的射血减少•低血压性•各种原因造成的体液离子、酸碱度紊乱•眼部疾患(眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致性等)•颈性眩晕•大多患者为突发性、旋转性的眩晕•持续时间较短，可自行缓解或恢复正常•眼震可被固视抑制•眩晕时伴随波动性耳鸣、面色苍白、浑身无力、血压下降等植物神经症状•无其他神经系统症状前庭周围性眩晕特点•眩晕程度较轻•持续时间较长•与头位或体位改变无关•眼震不可被固视抑制•站立不稳或向一侧运动感•自主神经症状不明显•大多伴有中枢神经系统损害的定位体征前庭中枢性眩晕特点诊断流程病史采集病史采集•急骤起病--发病突然，短时内达高潮--多见于脑血管性眩晕•急性起病--持续24h以上，3天内达高峰--前庭神经元炎、迷路炎等•慢性起病--发病缓和，一般超过3天以上，长时间逐步高峰--前庭焦虑症等•反复发作性起病--每次发作数秒至数天不等--梅尼埃病、前庭阵发症等持续时间类型瞬时短时中时长时持续性时间1sNs-NminNmin-NhNh-Nd持续疾病多见于外周性损害BPPV、VA-TIA、外周性淋巴瘘梅尼埃、前庭性偏头痛、VA-TIA等迷路炎、前庭神经元炎、多发性硬化、内耳自身免疫疾病等持续无明显发展：药物性、代谢性、精神源性持续进行性进展：肿瘤、退行性神经病变、进行性核上性麻痹、延髓小脑病变等发作类型类型急性单次发作型眩晕多次反复发作型眩晕慢性持续性头晕和不稳型特点急性发作，持久前庭损害症状（24h）反复发作注意下肢症状、血管性风险因素及家族史的询问疾病前庭神经元炎、VA系统卒中、VM第一次发作、MD第一次发作VM、MD、VA-TIA、前庭阵发症、外周淋巴漏精神源性、慢性前庭型偏头痛、药物性头晕、生理性老化、神经性疾病、双侧前庭病、骨科疾病急性单次发作多次反复发作慢性持续性和不稳型诱发因素•位置性变化•转颈的影响•直立性体位改变•视觉诱发因素（多为眼源性如眼肌病变或非前庭性眼震）•高调声音或压力改变（外周淋巴瘘、上半规管闭合不全）•与饮食有关的诱因•高度紧张和过度换气•头部外伤和手术•感染•血管性风险因素和心脑血管病史位置性变化伴随症状神经系统伴随症状•脑干小脑症状：复视、言语肢体功能障碍、面麻面瘫、感觉障碍、吞咽困难、共济失调等（VA卒中、VA-TIA、MS、肿瘤等）•孤立性前庭综合征症状：仅局限于前庭症状，无其他中枢性症状（可能为VA-TIA的唯一症状）•意识丧失：心律失常性晕厥、血管迷走反应、自主神经疾病伴直立性低血压（单纯性自主神经衰竭、多系统性病变）伴随症状听觉伴随症状急性单侧突聋：•原发性突聋：（主要局限于外周）需要及时激素治疗•病毒性迷路炎：可由腮腺炎引发•不明原因的外伤和压力导致外淋巴漏（耳内压力感+高频感音性听力障碍）•小脑前下动脉卒中波动性耳鸣耳闷胀感听力下降：•MD：进行性、伴耳闷胀感、早期低频损害•VA-TIA：发作期出现耳鸣、听力下降，有时可伴有其他一过性眼动异常或其它脑干症状，通常有血管性风险因素伴随症状听觉伴随症状进行性单侧耳鸣耳聋：听神经瘤老年性听力症状：常见首先累及双侧高频听力区，出现单侧时注意莫轻易诊断MD听力障碍性质：SCD和耳硬化症表现为传导性；内耳胆脂瘤从传导性变为感音性转化过程；听神经瘤进行性感音听力丧失伴随症状听觉伴随症状•复视：VA卒中、脱髓鞘病变、血管炎、脑干内外肿瘤•视震荡：双侧前庭病：双侧前庭眼动反射消失扫视性侵扰：大脑或小脑病变造成对脑干扫视启动中枢抑制减弱，出现过多扫视性眼球运动，不能稳定固视•视觉眩晕：某些川流不息或运动不止的视觉环境背景下产生眩晕。前庭疾病及精神源性疾病均可发生。伴随症状视觉伴随症状（①前庭系统病变②视觉系统病变③眼动系统病变④眼源性疾病）•视觉诱发性眩晕或头晕：置身于反复重复性视觉刺激环境或复杂视觉运动环境，包括与身体运动相关的视环境相对性运动•视觉先兆：弯曲的线、发光的幻视、闪烁的暗点，持续2-60min。偏头痛发作之前常见•眼源性疾病造成的视敏度下降：影响视觉传入、视力或VOR传出通路伴随症状视觉伴随症状•自主神经伴发症状：呼吸困难、心率加快、胸痛、汗出，2-5min达高峰，15-60min自然消退，如惊恐发作•精神源性伴发症状：大多数迁延不愈的眩晕转化为慢性头晕后，大多伴有行为或精神性症状（如持续性-自觉性头晕综合征）伴随症状精神或心因性伴随症状各类病史•现病史•既往病史•药物史•家族史（偏头痛、BPPV、梅尼埃病、耳硬化症、某些神经退行性病变）药物史•老年人用药多，副作用机会多•肝肾的清除功能减低•血管反射的降低，导致直立性低血压的增加•酒精•抗焦虑药•抗组胺药•利尿剂•抗高血压药•钙通道阻滞剂•交感神经受体阻断剂•其它•抗癫痫发作药•抗抑郁药•化学治疗•抗生素•抗炎药眩晕床边常规检查•生命体征检查•眼部检查•头动检查•听力检查•步态检查•位置性检查眩晕床边常规检查生命体征检查•血压：两臂血压：差值大提示锁骨下盗血综合征（VA-TIA原因之一）直立行血压：差值20mmHg或收缩压低于90mmHg•心脏：心率/心律、心脏杂音、心功能状态•意识：意识模糊、意识障碍•颈部：颈部活动度及范围、颈部压痛或后枕部疼痛（椎动脉夹层、后颅卒中可能）、颈部杂音听诊生命体征检查•视模拟尺（VAS）快速从病人眼前先水平后垂直方向来回扫过，询问病人是否有眩晕/头晕、视震荡、不稳感并评分眼部检查视觉功能•静态视敏度（视力）•动态视敏度（DVA）：(1-2Hz左右或上下)较静止时下降3行，疑有前庭-眼动功能减退，双侧前庭病通常以视振荡的形式表现出来•视野：手指法检测眼球静止状态•瞳孔•眼睑•双眼固视功能•原位固视睁闭目检查53610（原位）2748（离心眼位）眼球静止状态•自发性眼震•方波跳动•扫视性视振荡（眼球快速往返跳动，无间歇期）•闭目时是否引起眼球异常运动（中枢性）睁闭目检查眼球静止状态•分级：1级：眼震快相2级：眼震快相+原位固视3级：眼震快相+原位固视+眼震慢相自发性眼震眼球静止状态•分类：假性自发性眼震：头位前倾后仰影响生理性终末性眼震：一侧极度注视时（30°）病理性自发性眼震自发性眼震眼球静止状态•前庭外周损害：内耳或前庭神经导致两侧外周性静息电位张力不平衡（多为单侧，且方向不变）•前庭中枢性损害：小脑或脑干某些病变导致两侧张力不平衡（类型多）病理性自发性眼震周围性及中枢性眼震区别眼震慢相波形中枢性自发性眼震眼球运动功能•眼球运动范围：范围、协同性、非协同性•离心性固视：水平10-30°，垂直10-20°（中枢性、先天性、镇静剂治疗）•视跟踪：10-20°/s（中枢性）眼球运动功能•扫视（20°）：潜伏期：200ms.扫视启动困难，伴潜伏期延长速度：500-600°/s。中脑病变累及垂直扫视启动中枢引起垂直慢扫视；脑桥病变累及水平扫视启动中枢引起水平慢扫视（进行性核上性麻痹、多系统变性等或眼肌病变）准确度：离心性：正常或10%的欠冲向心性：正常或10%欠冲或过冲（小脑及传入纤维的损害为主）头动检查头动检查•低频VOR（前庭眼动反射）检查：低频正弦式头动：缺损：与头动方向相反的代偿性扫视；VOR异常高振幅反应，慢相过快，与头动方向相同的反代偿性扫视（低头20-30°，先水平后垂直，0.5Hz频率）前庭动态功能检查头动检查•高频VOR检查：头脉冲（HIT）:(10-15°（水平）/30-40°，10°（共轭平面）)）半规管，鉴别前庭外周损害的重要床边检查头Heave检查（HHT）：水平线性加速度（椭圆囊）--耳石眼动反应（OOR）--方向相反的代偿性扫视前庭动态功能检查头动检查•HINTS组合检查：①水平头脉冲检查②凝视性眼震③眼偏斜（急性前庭综合征时与中枢性鉴别）前庭动态功能检查头动检查压力敏感性诱发方法：•Valslva手法：有两种诱发方法。抵住声门呼气，通过增加颅内压提高中心静脉压。或捏住鼻孔呼气，通过耳咽管提高中耳压力。•Tullio现象：比较大的声音所诱发出眼震的现象，如SCD。•Hennebert现象：外耳道压力试验诱发出眼震。前庭眼震诱发性检查：诱发性前庭眼震是潜在的两侧前庭张力不平衡诱发出来，从而现察到眼震的方法头动检查张力敏感性诱发方法：•振动诱发性眼震（VIN)：乳突头放置振动器，经振动诱发眼震•过度换气诱发眼震（HIN）：深呼吸30-60秒，之后观察眼震。伴有HIN眼震提示潜在前庭张力不平衡，可为前庭性焦虑症类疾患，但无眼震•摇头眼震（HSN）：水平30°，2Hz频率持续10s左右，停止摇头后观察眼震（健侧（快相）--衰减--患侧外周、中枢均可）前庭眼震诱发性检查头动检查头正中抬高30°仰卧位头或全身右侧位头或全身左侧位头悬位面朝前头低30°坐位头左转直立坐位头右转直立坐位头后悬直立坐位位置试验（20-30s）头动检查静态：•张闭目双腿站立：（a)病人双腿平行，自然站立，在张闭目条件下，观察病人的躯体平衡状态（b)病人双腿平行站立在海绵垫上，双手交叉胸前抱肩，观察病人在张闭目条件下的身体平衡状态•Romberg试验：病人双脚前后成一线站立，在张闭目条件下观察病人的躯体平衡状态•单腿站立试验：病人单腿站立，可分别以左右腿单独站立，观察病人的站立时平稳程度步态检查头动检查静态：•过指试验：让病人用手指快速在自己鼻子和医生手指之间往复，在张目条件下，如果病人有小脑疾患，在快达到目标时常会出现意向性震颤。这个检查稍作调整后可以用来检查前庭系统病变，病人闭目，举手从自己头顶快速外展向下达到记忆中的医生的手指位置。注意现察病人的手臂是否会出现一病变侧的飘移步态检查头动检查动态：•Fukuda原地踏步：病人闭目原地踏步（50步或30秒）。单侧变，特别是前庭性疾患，在闭目原地踏步时，病人会逐渐偏离最初的原点位置，向病变一侧偏移，大于30°为异常•Tandem行走：(1)先以自然病平常步态行走，现察病人步态是否正常，是否蹒跚步态，