眩晕的诊治

眩晕的诊治医院神经内科我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%65岁以上人群就医的首位原因眩晕是常见的内科疾病症状概念性描述临床意义头昏头昏沉和不清醒感多由全身性疾病或神经症等所引起，临床很常见，但非神经科关注重点头晕头重脚轻和摇晃不稳感，也是一种轻微的运动幻觉多由前庭系统、视觉或深感觉病变障碍所引起眩晕自身或/和外物按一定方向旋转、翻滚、移动或浮沉，为运动幻觉，伴恶心、呕吐、倾倒等多由前庭系统病变，且以前庭系统末梢病变（内耳迷路的半规管和囊斑）所致头昏、头晕（dizzness)、眩晕(vertigo)概念前庭神经节的双极细胞三个半规管壶腹嵴和椭圆囊、球囊囊斑（前庭神经末梢感受器）前庭神经核群小脑绒球及小结前庭脊髓束前庭红核小脑脊髓束前庭网状脊髓束前庭迷走神经束内侧纵束（调节眼球和颈肌反射性活动）颞上回前庭投射区调节身体平衡植物神经症状前庭神经及投射通路中枢性周围性真性眩晕（空间位置错觉）系统性眩晕（前庭系统）病变解剖部位非系统性眩晕（非前庭系统）性质假性眩晕（晕动感，无空间位置错觉）眩晕分类中枢性眩晕（前庭神经颅内段、核、核上纤维、内侧纵束、小脑、大脑）周围性眩晕（前庭感受器及前庭神经颅外段）头晕眼花、站立不稳（假性眩晕）眼部疾病、内分泌、贫血等眩晕—让医生感到“头晕”表现在诊断方面，询问病史时缺乏针对性包括诱因、起病方式、持续时间、伴随症状和缓解方式国内医生在眩晕中存在的问题理论知识不足针对眩晕的辅助检查设备有限、评判水平等有待提高国内医生在眩晕中存在的问题诊疗中，拘泥于本来就认识模糊的疾病椎动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病、前庭神经炎，或笼统称之为眩晕综合征。头晕→头颅MRI：腔隙性脑梗塞脑梗塞头晕→TCD：血流缓慢或血管痉挛椎基动脉供血不足/脑供血不足国内医生在眩晕中存在的问题头晕→颈部X线示：骨质增生→颈椎病头晕→美尼尔病头晕→测血压→血压升高→高血压引起国内医生在眩晕中存在的问题治疗方面➢不了解前庭康复重要性，长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能恢复➢采用手法复位治疗良性位置性眩晕的比率过低常见眩晕病因➢中枢性眩晕20%-30%➢周围性眩晕30%-50%➢精神疾患及其他全身性疾患眩晕15%-30%➢原因不明性眩晕15%-25%1.血管源性2.肿瘤3.脑干或小脑感染4.多发性硬化5.颅颈交界区畸形6.药物源性7.其他少见的中枢性眩晕中枢性眩晕-病因分类后循环缺血（PCI）PCI就是指后循环的TIA和脑梗死鉴于MRI弥散加权成像可发现约半数的后循环TIA患者有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死中枢性眩晕-血管源性椎-基底动脉供血不足(VBI)目前VBI诊断过于泛滥1、小脑或脑干肿瘤2、桥小脑角肿瘤211中枢性眩晕-肿瘤T1脑桥部低信号占位T2脑桥部高信号占位中枢性眩晕-肿瘤脑干胶质瘤小脑桥脑角病变T1T2T1增强小脑桥脑角脑膜瘤中枢性眩晕-脑干或小脑感染T1低信号T2高信号Flair高信号T1增强：病灶边缘轻度强化脑干炎（左侧脑桥）卡马西平：可逆性小脑损害苯妥英钠（长期应用）：可致小脑变性汞、铅、砷等重金属（长期接触）：可损害耳蜗、前庭器和小脑有机溶剂甲醛、二甲苯等:可损害小脑急性酒精中毒:出现的姿势不稳和共济失调是半规管和小脑的可逆性损害结果中枢性眩晕-药物源性少见的中枢性眩晕中枢性眩晕-少见类型偏头痛性眩晕癫痫性眩晕颈性眩晕外伤后眩晕无听力障碍的周围性眩晕➢良性发作性位置性眩晕(BPPV)最常见➢前庭神经元炎(vestibularneuronitis，VN)有听力障碍的周围性眩晕➢梅尼埃病（Ménièresdisease）➢迷路炎(labyrinthitis)周围性眩晕-分类周围性眩晕-BPPV良性发作性位置性眩晕(benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV)是头部快速移动至某一特定位置时所激发的短暂的阵发性眩晕BPPV的症状眩晕、头重脚轻、平衡失调、恶心引起症状的动作•头部发生相对于重力方向的位置改变•“起床”和“床上打滚”是常见诱因•抬头、洗头症状常为间隙性发作•持续几周，停止，然后复发发病病因nBPPV多数病因不详。n迷路老化,椭圆囊斑变性而致耳石沉积于半规管或壶腹嵴头部外伤、运动或手术刺激乳突炎症、病毒性迷路炎、迷路瘘管或梅尼埃病均可因细胞碎片的凝集或两侧前庭反应不对称而引发本病管石症学说变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中碎片移动时推动内淋巴→牵引壶腹嵴使其末梢受刺激而兴奋→引起眩晕发作发病机制BPPV的诊断疾病发作时的特点•和头部位置的改变有关Dix-Hallpike检查Dix-Hallpike检查AB治疗目前，BPPV首选手法复位治疗，辅以药物治疗，久治无效者可考虑手术治疗。BPPV是“自限性”疾病，非致命性，症状一般在2个月内自行消失。Epley和Semont手法复位目的：使“耳石”从敏感的后半规管内移出，并移到相对不敏感的区域大约需要15分钟两种手法都非常有效，有效率达80%•Epley手法•头部连续性地放置于四个位置，分别停留30秒•该手法治疗后BPPV在一年内的复发率30%•治疗过程需要有专业人员监护Epley耳石复位法Semont管石复位法BPPV患者迅速从坐位转到侧卧位，头转向健侧45°保持一段时间，然后起来到坐位，再向相反的方向侧卧手法复位无效怎么办？20%的手法复位无效如果复发，可以再次接受手法复位如果所有手法都无效，外科手术是病毒感染前庭神经或前庭神经元的结果病前数天或数周内有上呼吸道感染或腹泻史剧烈旋转感常持续24h以上，有时可达数天；伴随剧烈的呕吐、心悸、出汗等自主神经反应大多在数周后自愈，少见复发周围性眩晕-前庭神经元炎病因未完全明确，病理机制与内淋巴积水有关诊断标准：①发作性眩晕2次或2次以上，持续20min至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍，无意识丧失②波动性听力损失③可伴有耳鸣和(或)耳胀满感④前庭功能检查：可有自发性眼震和前庭功能异常⑤排除其他疾病引起的眩晕周围性眩晕-梅尼埃病门诊眩晕问诊要点头晕or眩晕单发or复发持续时间位置性、变位性眩晕震动幻觉平衡障碍眩晕与听功能眩晕与头痛常见眩晕发作时的症候学特点发作持续时间持续数秒者考虑为：BPPV持续数分-数小时者考虑为：梅尼埃病、TIA或偏头痛相关眩晕持续数小时至数天者考虑为：前庭神经元炎或中枢性病变持续数周到数月者考虑为：精神性常见眩晕发作时的症候学特点发作频率单次严重眩晕应首先考虑:前庭神经元炎或血管性病变反复发作性眩晕应首先考虑:梅尼埃病或偏头痛性眩晕伴有其他神经系统表现的反复发作眩晕应考虑:后循环TIA反复发作性位置性眩晕应首先考虑:BPPV眩晕的治疗原则病因治疗至关重要对症治疗的目的减轻发作期患者的眩晕感受止吐、控制心悸等症状解除恐惧心理发作期的治疗内科治疗前庭抑制剂：（1）抗组胺剂(异丙嗪、苯海拉明等)（2）抗胆碱能剂(东莨菪碱等)（3）苯二氮卓类1止吐剂：胃复安和氯丙嗪等23心理治疗：帕罗西汀等抗抑郁、抗焦虑药物4微循环改善药物：倍他司汀、氟桂利嗪、二氢麦角碱等发作期的治疗内科治疗脱水剂：甘露醇脱水减轻内耳迷路水肿，用于梅尼埃等；用于小脑、脑干梗死或出血5抗生素：用于迷路炎、小脑脑桥角脑膜炎67抗病毒药物：病毒性迷路炎、前庭神经元炎手术治疗对于药物难以控制的持续性重症周围性眩晕患者，需考虑内耳手术治疗。发作期的治疗※了解各种头晕、眩晕的特点※详细询问病史※对治疗不理想的病人，可行头颅MRI检查，排除小脑、脑干病变※对诊断不明的病人，不要随便扣“帽子”※要不断对非神经科、五官科医师进行头晕知识补充※要充分利用先进的医疗设备：CTA、TCD、MRA等总结