第24章利尿药和脱水药

1利尿药和脱水药DiureticDrugsandDehydrantAgents第24章2利尿药(Diuretics)3Edema(Nephroticsyndrome,Acutepulmonaryedema)Hypertension,hyperaldosteronismUsesofdiuretics**41.袢利尿药／高效能利尿药(Highefficacydiuretics/Loopdiuretics)抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Clˉ共转运子呋塞米／Furosemide，依他尼酸／Ethacrynicacid,布美他尼／Bumetanide2.噻嗪类利尿药／中效能利尿药Moderateefficacydiuretics抑制远曲小管近端Na+-Clˉ共转运子氢氯噻嗪／Hydrochlorothiazide,氯噻酮／Chlorthalidone吲达帕胺／IndapamideClassifyofDiuretics53.留钾利尿药／Potassium-sparingdiuretics作用于远曲小管和集合管Spironolactone（Antisterone）／螺内酯Triamterene／氨苯蝶啶4.碳酸酐酶抑制药／Carbonicanhydraseinhibitors作用于近曲小管乙酰唑胺（醋唑磺胺）／Acetazolamide（diamox）ClassifyofDiuretics6PhysiologicalBasicofDiureticDrugs7髓质高渗尿液稀释尿液浓缩肾小球滤过→原尿→肾小管重吸收和分泌→终尿利尿药－8Ⅱ.CommonlyusedDiureticsⅡ-1.Highefficacydiuretics/LoopdiureticsFurosemide（呋塞米,速尿）Ethacrynicacid（依他尼酸,利尿酸）Bumetanide（布美他尼）Torsemide（托拉塞米）92-2髓袢升支粗段(皮质和髓质部)：Na+-K+-2Cl--共转运子,重吸收Na+（35％），2Cl-、Mg2+、Ca2+。Highefficacydiureticsfurosemideethacrynicacidbumetanidetorsemide影响尿液的稀释和浓缩过程利尿作用强大－ATPMg2+、Ca2+袢升支粗段渗透压梯度102.扩张血管：↑PG▶肾血管→GFR↑▶小静脉→回心血量↓→↓左室充盈压→↓肺水肿【Actions】1.利尿：▶抑制袢升支粗段Na+-K+-2Clˉcotransporter→↓NaCl重吸收→↓肾稀释和浓缩功能→尿量排出↑▶尿：Clˉ、Na+、K+、Ca2+、Mg2+、HCO3-▶po、iv;强、快、短呋塞米0.3mg/kg/iv排钾利尿药11【Therapeuticuses】1.Acutepulmonaryedema(急性肺水肿)：iv,扩张容量血管→↓回心血量Brainedema(脑水肿)：利尿→浓缩血液→↑血浆渗透压，适于伴左心衰的脑水肿2.Seriousedema(严重水肿)：心性、肾性、3.Acuterenalfailure(急性肾衰)：预防和治疗ChronicKidnerFailure(慢性肾衰)大剂量4.Hypercalcemia(高钙血症)：补充血容量5.Drugpoisoning(药物中毒):(配合输液）利尿→↑毒物（巴比妥类、水杨酸类等）排泄12【Adverseeffects】1.FluidandelectrolytedisorderPotassiumdepletion(低血钾)诱发强心苷中毒、诱发肝昏迷↓3.0mmol/L时应补钾2.Ototoxicity(耳毒性)：耳鸣听力、减退3.Hyperuricemia(高尿酸血症)：↓尿酸排泄，诱发痛风4.Allergy：皮疹、嗜酸细胞增多等,间质性肾炎恶心、呕吐胃肠道反应13Ⅱ.ModerateefficacydiureticsHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）Chlorothiazide（氯噻嗪）Indapamide（吲达帕胺）Chlortalidone（氯噻酮）15呋塞米氢氯噻嗪乙酰唑胺噻嗪类呋塞米依他尼酸布美他尼1Na+-K+-2Clˉ-共转运子Na+-H+交换子Na+-Clˉ共转运子4水+ADH利尿药作用部位碳酸酐酶3216【Action】1.Diuresis/利尿作用:温和、持久1）抑制远曲小管近端Na+-Clˉcotransporter→↓NaCl重吸收→↓肾稀释功能；抑制Carbonicanhydrase2）尿液电解质：↑Na+、Clˉ、K+、HCO3-3）轻度抑制碳酸酐酶活性4）促进PTH调节的Ca2+吸收→↓尿钙含量2.Antidiuresis/抗利尿作用排钠→↓血浆渗透压→↓口渴→↓饮水→↓尿崩症尿量3.Antihypertensiveaction/降压作用排钾利尿药17【Therapeuticuses】1.Edema/水肿：heart,liver,renalCHF：轻、中度水肿Renalimpairment：肾功受损较轻可用。2.Hypertension/高血压病：3.DiabetesInsipidus尿崩症(肾性、垂体性)：4.Hypercalciuria/高尿钙症：↑钙吸收→↓钙沉积在小管腔内→防止高尿钙所致的肾结石18【Adverseeffects】1.电解质紊乱：低血钾低血钠低血镁2.高尿酸血症：诱发痛风3.代谢变化：高血糖、高血脂(慎用)4.过敏反应：与磺胺类有交叉过敏反应193.Potassium-sparingdiureticsSpironolactone螺内酯(Antisterone)Triamterene氨苯蝶啶Aamiloride阿米洛利20螺内酯spironolactone(Antisterone，安体舒通)1.Actions：1）阻断醛固酮受体→排钠利尿2）尿液：Na+↑、K+↓（留钾）3）作用慢（24h）、弱、久(3~4d达高峰、停药后持续3～6d)212.Therapeuticuses：1）用于伴有aldosterone增多的顽固性水肿2）慢性心衰（CHF）：改善症状、↓病死率●阻断醛固酮受体→抑制醛固酮的心室重构的作用●与HCT合用，不需另外补钾●与ACEI合用，可完全对抗醛固酮的作用223.Adverseeffects1）高血钾症：肾功能不全、高血钾禁用2）性激素样作用23氨苯蝶啶Triamterene阿米洛利amiloride1.Actions1）抑制远曲小管末端和集合管钠通道→Na+重吸收↓→尿量↑→管腔负电位↓→泌K+↓（留钾）2）尿液：Na+↑、K+↓3）作用起效快(1~2h)、弱、短(10h)2.Therapeuticuses：与排钾利尿药合用，治疗顽固性水肿3.Adverseeffects：高血钾症24远曲小管重吸收Na+（10％），Ca2+Na+／Cl–cotransporter；Ca2+channel2-3远曲小管和集合管ModerateefficacydiureticsHydrochlorothiazide,Chlorothiazide,Chlorthalidone,Indapamide,Metoiazone.中等利尿作用集合管：重吸收Na+（2～5％）,泌K+Na+-K+exchangerAldosterone，AntisteroneTriamtereneAmiloride254乙酰唑胺acetazolamide【作用】抑制CA→Na+-H+交换↓→Na+重吸收↓抑制近曲小管CA→↓HCO3ˉ、水重吸收→尿量↑抑制眼睫状体、脉络丛CA→房水↓、脑脊液↓→眼压和颅内压↓尿中HCO3ˉ、K+、H2O↑CACO2+H2OH2CO3H++HCO3ˉ乙酰唑胺钠-氢交换↓262-1近曲小管：近端，碳酸酐酶（Carbonicanhydrase,CA），泌H+，Na+-H+exchanger，重吸收Na+约65%，H2O约60%CAATPCA－Carbonicanhydraseinhibitors:Acetazolamide(diamox)Hydrochlorothiazide(HCT)利尿作用较弱管腔近曲小管组织间液27【Therapeuticuses】1.Glaucoma／青光眼：是应用最广的适应症2.Mountainsickness/急性高山病3.碱化尿液：促进尿酸、胱氨酸、弱酸性药物的排泄4.纠正代谢性碱中毒：心衰使用过多的利尿药所致碱中毒5.Epilepsy/癫痫的辅助治疗、伴有低血钾症的周期性麻痹、高磷酸盐血症28【Adverseeffects】1.Allergy/Hypersensitvity过敏反应：骨髓抑制、皮肤毒性、肾损害2.Metabolicacidosis(代谢性酸中毒)3.Renalstoneformation/肾结石4.potassiumdepletion/失钾5.Drowsiness/嗜睡、paresthesia/感觉异常29高渗溶液→提高血浆渗透压→组织脱水→↓水肿特点:静滴或静注后不易从血管透入组织液中易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收脱水药Dehydrantagents(渗透性利尿药／Osmoticdiuretics)30甘露醇（Mannitol）ActionandTherapeuticuses1.Dehydration/脱水：iv.d→血浆渗透压↑→组织间液向血浆转移→组织脱水Brainedema/脑水肿首选Glaucoma/青光眼：青光眼急性发作、术前应用2.Diuresis/利尿：1）组织脱水→血容量↑→GFR↑→尿量↑2）小管液渗透压↑→↓水重吸收→尿量↑（渗透性利尿药）31预防急性肾衰：脱水→↓肾间质水肿；利尿→维持尿量、稀释小管内有害物质、保护小管细胞免于坏死对肾功能衰竭伴低血压者效果好Adverseeffects注射过快引起视力模糊、头痛、头晕、心悸可增加循环血量加重心脏负荷慢性心功能不全、活动性颅内出血禁用32山梨醇sorbitol1.为甘露醇的同分异构体、25％高渗溶液、溶解度较高、作用弱、价廉2.应用同甘露醇33葡萄糖hypertonicglucose1.50%高渗溶液、部分弥散至血管外,易被代谢,脱水、利尿作用弱、不持久，停药后反跳2.与甘露醇合用治疗脑水肿、急性肺水肿34Exercise1.TheclassifyandmechanismofDiuretics.2.Thepharmacologicaleffectsandtherapeuticusesoffurosemideandhydrochlorothiazide.3.Thepotassium-sparingdiuretics.