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透析中低血压的原因及治疗闸北区中心医院肾内科叶晟透析低血压概述分类及主要临床表现病理生理机制发病原因防治措施小结概述IDH定义透前血压正常或高血压，透中血压快速下降≥30mmHg或透前收缩压＜100mmHg临床症状头晕、面色苍白、出汗、打哈欠、恶心呕吐、肌肉痉挛、严重者出现心绞痛、心律失常、心梗和脑梗死。发生时间多发生在血液透析治疗的中、后期。透析低血压概述分类及主要临床表现病理生理机制发病原因防治措施小结临床表现透析早期低血压头晕、烦躁不安、视力模糊、胸闷、恶心呕吐、出汗、一过性晕厥、两便失禁。透析中后期低血压剧烈腹痛、腰背酸软、乏力、四肢某部或多部位肌肉抽筋，心律失常、心脏骤停。IDH分类根据发作频率分类发作性低血压（EH):患者基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压下降30mmHg或平均动脉压（MAP）100mmHg，发生率为30%-40%。慢性持续性低血压（SH）：常发生于透析多年的患者，在透析过程中收缩压通常不超过100mmHg,发生率为5%-10%。IDH分类根据发生机制分类搏出量依赖型低血压：见于超滤引起血管内容减少同时存在心脏充盈障碍的情况。（适当调整干体重，减少低血压的发生）全身血管阻力依赖型低血压：由血管阻力下降所致。（于血管充盈和心功能无关）透析低血压概述分类及主要临床表现病理生理机制发病原因防治措施小结透析中低血压的发病机制正常情况下，超滤使血容量减少，病人可以通过以下机制，维持血压的稳定：静脉系统血管收缩（如腹腔静脉和皮肤静脉）体液从组织间隙向血管内转移心率增快，心肌收缩力增强，心排量增加上述一种或多种代偿机制障碍，则发生透析中低血压。透析低血压概述分类及主要临床表现病理生理机制发病原因防治措施小结透析中低血压发病原因心功能减退收缩性心功能减退舒张性心功能减退血管再充盈障碍血浆渗透压降低组织间隙体液容量减少（制定干体重过低）心室再充盈障碍静脉张力降低动脉张力降低内脏血管扩张体温升高血管活性物质增多NO腺苷自主神经病变超滤过快降压药物的作用对透析膜过敏反应卡尼丁缺乏尿毒症自主神经病变超过50％的透析病人有自主神经病变，病变主要位于压力感受器/传入神经支正常情况下，当血容量减少后，刺激低压压力感受器，通过交感兴奋，使系统血管阻力增加，维持血压稳定。合并自主神经病变的血透病人，当出现低血压时，儿茶酚胺及抗利尿激素的反应性分泌减弱。透析中低血压心排出量降低血管扩张透析中进食组织缺血心功能减退心律失常自主神经功能障碍膜的生物不相容性有效血容量降低透析液温度升高炎症心包积液IDH的近期危害冠脉和脑缺血心律失常血栓形成（内瘘闭塞）影响透析的充分性IDH的长期危害超滤不足致容量负荷过重左心室肥厚透析间期高血压相关患病率、死亡率增加透析低血压概述分类及主要临床表现病理生理机制发病原因防治措施小结紧急处理输注0.9%NaCI液;减慢超滤速度到接近零一旦生命体征稳定，可恢复超滤(开始以较低的速度)高张NaCI液、葡萄糖、甘露醇或白蛋白、血浆非严重情况不需要减慢透析血流量透析中低血压的对策除外与透析无关的因素心功能不全、心肌缺血、心包积液、感染透析处方的个体化准确制定干体重选用合适的透析液配方Na+Ca2+Mg2+碳酸液选择合理的超滤模式容量控制序贯超滤超滤曲线低温透析避免透析过程中进食避免透析日服用降压药药物治疗米多君左复乐EPOL-卡尼丁防治措施延长透析时间可调钠透析，在透析开始时，透析液钠浓度为高渗（145－150mmol/L），在透析最后1h迅速下降，在透析结束时至正常水平（135－140mmol/L），透析液钠浓度增加，能有效防止透析中血浆渗透压的显著下降，使液体从细胞内液进入细胞外液，以维持细胞外液容量及有效循环血量。防治措施低温透析和恒温透析，低温透析（35.5℃）可以提高血浆儿茶酚胺水平，血管收缩，增加血管外周阻力，减少体表血流量，维持血流动力学稳定，与标准透析稳定（37－38℃）相比，能降低低血压的发生，恒温透析是在整个透析过程中保持患者体温不变，可以稳定血压，减少低血压的发生率。低温可调钠透析防治措施序贯透析，先行单纯性超滤，然后进行透析，可以清除大量液体，序贯透析时，血浆渗透压下降相对少而缓慢，对血流动力学影响较小。透析液钙浓度，与心肌的收缩力呈正相关，参与血压的维持，尤其是伴有左心室收缩功能不全的患者，增加透析液内钙浓度，可以减少低血压的发生率。防治措施合理使用降压药，透析当天停服降压药，血管活性药物会引发患者发生低血容量。纠正贫血和补充肉碱。严重贫血可引起外周血管扩张。透析患者体内肉碱缺乏，透析后给予左旋卡尼汀，改善心肌能量代谢、血管平滑肌功能及整体状况，减少透析相关低血压。防治措施盐酸米多君（管通），选择性肾上腺素α1受体激动剂，能够通过提高外周血管阻力维持有效循环血容量和心排血量，以预防低血压，对于伴有自主神经病变和严重低血压的患者，可能有效而且耐受性好。中药参麦、生脉等透析低血压概述分类及主要临床表现病理生理机制发病原因防治措施小结小结IDH是常见、又十分棘手的问题。应该认真分析每一位患者低血压的原因，根据患者的具体情况，积极寻找诱因，合理选择对策。通过持续性的质量改进，减少透析过程中低血压的发生，减少心血管事件，提高患者的生活质量，降低住院率与死亡率。IDH的防治：任重道远谢谢！