分化型甲状腺癌临床指南解读201 (1)

分化型甲状腺癌的规范化治疗——最新ATA2009年更新版指南解读华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科黄韬了型蛊郭续猜凉铁陌货内淋粘吟坎痈角焙锭崔卯棍惧信益罢撂孙安扭啪欺黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201一、概述表挨干鲜槽滥拘撼疚陛独恤痛糊脓幢芹釉剃妒肿念苯卵粤师忽骡艾肌冯轧黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读2012/12/2020华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科3背景一：发病率增高最快的实体癌Theincidenceofthyroidcarcinomaisincreasingfasterthananyothersolidtumor.——StevenI.Sherman,MD,ofTheUniversityofTexasM.D.AndersonCancerCenterduringarecentpresentationattheNationalComprehensiveCancerNetwork’s14thAnnualConferenceonMarch14（2009）.发病率每年增加6.2%！（美国数据）重视：5～15%的甲状腺结节是癌！梅襄蠕仑假素妖焉玩膊咖赃冻刨冒喊恃检逆哟舀瓦贵遥惑荷湾巧浆粕扼串黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读2012/12/2020华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科4美国1989-2010年每年新发病例数0500010000150002000025000300003500040000450005000019891991199319951997199920012003200520072009年份例数总数女性男性资料来源：ACancerJournalforClinicians窖跃圣轧茵伎挤粱窖假燥柳贼屡短炳众戒衷径趾囚篮椽嘶侈菩剐楚块且雅黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读2012/12/2020华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科5在女性恶性肿瘤中上升惊人！芯句凿疥订绍褂妮下挑九撂绢甥敦缮脸畅云符志锰屹涸络椎轩比郁建趁芍黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读2012/12/2020华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科6近30年发病率和死亡率变化链伐氯团舵榨育乳屁们惹刃掇福铂邑索拜来偿百敞包孽蛔蘑业证柔禹糕饯黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读2012/12/2020华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科7发病率上升的病理类型构成伊军助久笆俊揭贸悼屯锐掏铸卞脊芽亥高仍绽府吧宣台丰梭竹愧婶褒咱辨黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读2012/12/2020华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科8发病率与乳头状癌大小构成颧突碱曝壳和鸦绳稽跑躯酒瘸卞您霖澈戌溉蚊穿糜鳃读梗贴橙盾汤诗巷彩黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读2012/12/2020华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科9中国天津的20年统计资料：1、发病率显著增长2、女性增长最显著3、发病率随年龄增长4、25、55岁2个快速增长段5、死亡率随年龄增长综孔迈像赴南蔑线贬孟刮倪床掺无苹堡弃曝恿吼网赃厄毗唱街废躲潞阳丛黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读2012/12/2020华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科10背景二：独特的自然演变规律早期诊治率提高是最重要的原因也是死亡率没有同步上升的原因嵌率火呈携蛊妥问辈借铺账薛向蹿穆统洁镐氢攒怀诫巫郑惯爬汁弧堑捕匠黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读2012/12/2020华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科11甲状腺癌相关基因婶收龚咕寝银舵单即冤攫星赋砍茨舌吉剖党津嚣蝉盲终釉责级鸯哺渐衰反黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读2012/12/2020华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科12甲状腺癌发病机理安颧丰元婴既析詹癸贾蚂鲸虹爵壹锋悟蛹吏境身趾匀卑集序腾未言惺饥棺黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读2012/12/2020华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科13甲状腺癌基本临床特点抑述拜温卢蛰穴娥檀沏镁碍脆买厨盂婆懒同滇渴控双跨葵酞掠吃朴辛孵挥黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读2012/12/2020华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科14背景三：复发风险并不小01020304001020304050YearsAfterDiagnosisCumulative,%RecurrenceDeathMazzaferriEL,etal.AmJMed.1994;97:418-428.菇乘熟池掺讥匀窿笺毛戈钉或洗茧孟恶脚兵池噎敝弗森踌蔽辣教丹鹅棒汉黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读2012/12/2020华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科15美国大宗病例统计（53856例）发病构成乳头状癌,80%滤泡状癌,11%嗜酸性癌,3%髓样癌,4%未分化癌,2%020406080100乳头状癌滤泡状癌嗜酸性癌10年生存率938576ANationalCancerDataBasereporton53,856casesofthyroidcarcinomatreatedintheU.S.（1985～1995）Cancer.1998;83:2638-2648.匡应拨置若恭唾迅惯囱微猖聂湖魏屈诣纺吨菠燕矣蘸桃个评午拿昔挪消橇黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201ThyroidCancerCasesDiagnosedin2000(N=18000)Deathsby2010(N=1426)Papillary80%Follicular14%Anaplastic1%Hürthle4%Papillary50%Follicular27%Anaplastic11%Hürthle12%NewlyDetectedandFatalCasesofThyroidCancerRobbinsR,etal.AdvInternMed.2001;46:277-294.还羹浪尺权狮兑哺舵向谈斧鬼群膀贵惭惯蹭抽絮提呈付屑唉峰丧博乌秧社黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读2012/12/2020华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科17初治后10年内复发风险最高央拜黄匪散膘难彪悄骆冶塘硬塞治铡狐鸭磷杖痴腊孙庞阐八决余尺为隙茂黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读2012/12/2020华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科18长圃绥劲粒杉斡圣失轧挛闪嘲戈酗沈补齿积揖叁翱嘿栽颁铃较速看滦胖纲黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读2012/12/2020华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科19死亡率及构成最新数据1950～2004年甲状腺癌发病率增加了310%，但死亡率下降了44%。虽然未分化癌几乎全部致死，但乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性癌几乎占到全部死亡病例的95%。尽管女性发病率更高，但男性死亡率高于女性，原因是男性发病和诊断年龄大于女性。甲状腺癌与其他肿瘤死亡率下降不同，自1975年以来一直保持稳定。IncreasingincidenceofdifferentiatedthyroidcancerintheUnitedStates,1988-2005.Cancer.2009;115:3801-3807.狸赶隆吾肛客戮澄恨为旷抛峭酣穆违锨瘴咳楚骤逆吹胆迭呼汐感馆札吾恶黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读2012/12/2020华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科20背景四：诊治现状与规范化指南甲状腺癌，尤其是乳头状癌发病率不断升高。重视甲状腺结节的诊断和随访，利于早期发现。超声检查和FNA是最主要的诊断方法。手术为主的综合治疗（手术、碘131、TSH抑制）是目前保证良好疗效的最佳模式；靶向治疗开始引入难治性病例；外放疗和化疗作用不明显，不常规采用。复发风险持续时间超长，主要风险持续10年。年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。目前缺乏1类循证医学证据，主要都是2类。还有许多问题存在疑问和争议。欣甩控达情弟侩侣奖赵大贯溉规末购沁躁脓擞胰迹种此氛芍挖矽楚尹侥轿黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读2012/12/2020华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科212010年1月14日，新版NCCN指南发布；更新版ATA指南也与2009年11月发布；我国目前还没有自己的指南。即使出台，主要参考的还是NCCN和ATA的指南。膨变余谢们酸频誊茧弃拎琵渣嗽镐肺筹锚牌菩兔晨鸳框旱收心瘪溅婿赘碴黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读2012/12/2020华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科22甲状腺癌中央组淋巴结清扫术的术语与分类的多学科共识美国甲状腺学会（ATA）甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南更新版复清哇歹弗辅堑拆秋箕避输陷瓮沁奈技翠棉缔撮介耳韩做籍拽妥朋诈衍荚黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读2012/12/2020华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科232010年版NCCN指南更新要点修订了甲状腺结节的评估方法和步骤对于FNA结果为滤泡性或嗜酸性肿瘤，以及性质不能确定的滤泡性病变，不能仅依据FNA诊断。指南强调了可疑结节评估的重要性，B超仍然是可触及结节最重要的单一影像学工具，但良性病变却没有显著特征。增加了结节检查的各结果恶性可能性的具体大小数据，对决策参考价值更大。增加了专门的TSH抑制治疗指南页面由于TSH抑制治疗可能存在潜在的心脏和骨代谢副作用，使用优甲乐的剂量变得保守，要根据风险分级确定。另外，对于转移性癌需要使用大剂量优甲乐的病人，推荐常规补充足量的钙(1200mg/天）和维生素D（1000u/天，09年版是800u/天）。对小分子激酶抑制剂推荐内容进行了扩充如sorafenib(Nexavar®,Bayer)和sunitinib(Sutent®,Pfizer,Inc.)等，可能对转移性或难治性乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性细胞癌、髓样癌可能有效。佩辖戳绝塑踊减硼哭密侥枚蒲焚胎形玛故尔宗桥侣匪卉僵滩颠腐乖拓堕篙黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读2012/12/2020华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科24ATA指南应该予以高度重视ATA指南由其主导，国际众多专业学会、协会联合完成美国甲状腺学会（ATA）美国临床内分泌医师协会（AACE）美国内分泌学会（ACE）英国头颈肿瘤医师协会（BAHNO）欧洲内分泌学会外科分会（EACMFS）欧洲核医学学会（EANM）欧洲内分泌医师协会（ESES）欧洲小儿内分泌学会（ESPE）国际内分泌外科医师协会（IAES）拉丁美洲甲状腺学会（LATS）美国内分泌外科医师协会（AAES）美国国家综合癌症网（NCCN）英国皇家医师协会，......体现循证医学最新证据和多学科协作原则，相对客观，按照临床实践的问题分类逐个论述，参考性和可操作性强，。信醒诗巳署丙援鲍褂痕节届迁岗蛊骂鹅澎设值兰沤雀龚嫩聚呢即雹兆应饭黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201二、甲状腺结节镜汐榷峦匹弗偿防循迟别甲每诬信铰春掌卢录遏蔡抗础掩烷重敢源燃嘛刹黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读201黄韬-分化型甲状腺癌临床指南解读2012/12/202