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关节松动技术（Jointmobilization）一、基本概念•关节松动技术是治疗者在关节活动可动范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术，属被动运动范畴，其操作速度比推拿速度慢，在应用时常选择关节的生理运动和附属运动作为治疗手段。1．关节的生理运动•指关节在生理范围内完成的运动，可以主动完成，也可以被动完成。2．关节的附属运动•凑巧在自身及其周围组织允许的范围内完成的运动，叫附属运动，是维持关节正常活动不可缺少的一种运动。一般不能主动完成，需要其它人或对侧肢体帮助才能完成，如关节分离，髌骨的侧方移动等。•任何一个关节都存在着附属运动，当关节因疼痛，僵硬而限制活动时，其生理及附属运动均受到限制。在生理运动恢复后如果关节仍有疼痛或僵硬，可能附属运动尚未完全恢复正常。•通常在改善生理运动之前，先改善附属运动，而附属运动的改善，又可以促进生理运动的改善。二、基本方法1．摆动•骨的杠杆样的运动叫～，即生理运动，摆动时要固定关节近端，关节远端做往返运动。摆动必须在ROM＞60%（正常时）才可应用。例如，肩关节前屈的摆动手法，至少要在肩前屈达到100°时才应用（180°、60%≈100°），如果没有达到这一范围应先用附属运动手法来改善。2．滚动•当一块骨在另一块骨表面发生滚动时，两块骨的表面形状必然不一致，接触点同时变化，所发生的运动为成角运动，其滚动的方向总是朝向成角骨运动的方向，常伴随着关节的滑动和旋转。3．滑动•当一块骨在另一块骨上滑动，如为单纯滑动，两骨表面形状必须一致，或是平面，或是曲面（两骨面的凹凸程度必须相等）。滑动时，一侧骨表面的同一个点接触对侧骨表面的不同点。滑动方向取决于运动骨关节面的凹凸形状（凸出—滑动方向与成骨角运动方向相反；凹陷—骨动方向与成骨角运动方向相同）•关节表面形状越接近—滑动就越多，关节表面形状越不一致—滚动就越多。临床应用时，由于滑动可以缓解疼痛，合并牵拉可以松解关节囊，使关节放松，改善关节活动范围，因此应用较多。4．旋转•旋转是指移动在静止骨表面绕旋转轴转动，旋转时，移动表面的同一点作园周运动。•旋转常与滑动，滚动同时发生，很少单独作用。5．分离和牵拉•分离和牵拉称为牵引。•分离：当外力作用使构成关节两骨表面呈直角相互分开时称分离或关节内牵引。•牵拉：当外力作用于骨长轴使关节远端移位时，称~或长轴牵引。•区别•分离—外力与关节面垂直，两关节必须分开。•牵拉—外力与骨长轴平行，关节向可以不分开。三、手法分级：•1．Matland分级标准•Ⅰ级—治疗者在病人关节活动的起始端，小范围，节律性地来回松动关节。•Ⅱ级—治疗者在病人关节活动允许的活动范围内，大范围，节律性来回松动关节，但不接触关节活动起始和终末端。•Ⅲ级—治疗者在病人关节活动允许的活动范围内，大范围，节律性来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感到关节周围软组织的紧张。•Ⅳ—治疗者在病人关节的终末端，小范围、节律性地来回松动关节，每次接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。2．手法应用选择•ⅠⅡ级—疼痛Ⅲ—疼痛+关节僵硬Ⅳ—粘连，挛缩，手法分级可用于关节的附属运动和生理运动。附属运动—Ⅰ—Ⅳ均可用。生理运动—ROM＞正常60%才可应用，多用Ⅲ—Ⅳ级，极少用Ⅰ级。分级范围关节活动范围的大小变化。四、治疗作用和临床应用•1．治疗作用•（1）生理效应：力学+神经作用。•力学作用：促进关节液流动，增加关节软骨和软骨盘无血管的营养，缓解疼痛，防止关节退变。神经作用：抑制脊髓和脑干致痛相应的释放，提高痛阈。•（2）保持组织的伸展性。•关节松动术，特别是Ⅲ、Ⅳ级—直接牵拉了关节周围的软组织→可保持或增加伸展性，改善ROM。•（3）增加本体反馈•关节松动以提供下列感觉信息：关节静止位置和运动速度及变化，关节的运动方向，肌肉张力及变化。四、治疗作用和临床应用•2．临床应用•（1）适应证：任何力学因素（非神经性）引起的关节功能障碍。•包括：a.疼痛，肌肉紧张及痉挛，b.可逆性ROM↓，c.进行性关节活动受限，d.功能性关节制动。对于后两者主要是维持现有ROM。•（2）禁忌证：ROM过度，关节肿胀、炎症、肿瘤及未愈合骨折。五、操作程序•1．病人体位：舒适、放松、无痛的体位。•2．治疗者的位置：治疗应靠近治疗的关节，一手固定关节的一端，一手松动另一端。•3．治疗前评估：找出存在的问题（疼痛、僵硬及其程度）。•4．手法应用4．手法应用•（1）手法操作的运动方向：可以垂直或平行于治疗平面。治疗平面是指垂直于关节面中点旋转轴线的平面。分离—垂直于治疗平面；滑动和长轴牵引—平行于治疗平面。•（2）手法操作程度，应达到关节活动受限处。疼痛—达痛点，不超过痛点。僵硬—应超过僵硬点。手法平稳，有节奏，持续30秒～1分钟。•（3）治疗反应：轻微疼痛—正常反应。24小时仍不减轻，甚至增加说明治疗强度过大或持续时间过长。上肢关节松动术一、肩部关节•构成：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁关节。•生理运动：肩关节的前屈、后伸、内收、外展、旋转。•附属运动：分离、长轴牵引、挤压，前后向滑动等。1、孟肱关节•（1）分离牵引•作用：一般松动，缓解疼痛。•病人体位：仰卧位，上肢处于休息位，肩外展约50゜并内旋，前臂中立位。•治疗者位置：站在病人躯干及外展上肢之间。外侧手托住上臂远端及肘部，内侧手四指放在腋窝下肱骨头内侧，拇指放在腋前。•松动手法：内侧手向外侧持续推肱骨约10秒钟，然后放松，重复3—5次。操作中要保持分离牵引力与关节孟的治疗平面相垂直。1．盂肱关节：•①分离牵引—•一般松动，缓解疼痛。1．盂肱关节：•（2）长轴牵引•作用：一般松动，缓解疼痛。•病人体位：仰卧位，上肢稍外展。•治疗者位置：站在病人躯干及外展上肢之间。外侧手握住肱骨远端，内侧手放在腋窝，拇指在腋前。•松动手法：外侧手向足的方向持续牵拉肱骨约10秒钟，使肱骨在关节孟内滑动，然后放松，重复3—5次。操作中要保持牵引力与肱骨长轴平行。1．盂肱关节：•②长轴牵引—一般松动，缓解疼痛。1．盂肱关节：③向头侧滑动作用：一般松动，缓解疼痛。病人体位：仰卧位，上肢稍外展。治疗者位置：站在躯干一侧，双手分别握住肱骨近端的内外侧。松动手法：内侧手稍向外作分离牵引，同时，外侧手将肱骨向头的方向上下推动。1．盂肱关节：•③向头侧滑动—一般松动，缓解疼痛。1．盂肱关节：•（4）前屈向足侧滑动•作用：增加肩前屈活动范围。•病人体位：仰卧位，上肢前屈90゜，屈肘，前臂自然下垂。•治疗者位置：站在躯干一侧，双手分别从内侧和外侧握住肱骨近端，双手五指交叉。•松动手法：双手同时向足的方向牵拉肱骨1．盂肱关节：•④前屈向足侧滑动—增加肩前屈活动范围。1．盂肱关节：•（5）外展向足侧滑动•作用：增加肩外展活动范围。•外展向足侧滑动有几种体位和手法，分别介绍如下。1．盂肱关节：•（5）外展向足侧滑动•方法之一•病人体位：仰卧位，上肢前屈90゜，屈肘约70゜，前臂旋前放在治疗者前臂内侧。•治疗者位置：站在病人体侧，外侧手握住肘关节内侧，内侧手虎口放在肱骨近端外侧，四指向下。•松动手法：外侧手稍向外牵引，内侧手向足的方向推动肱骨。1．盂肱关节：•方法之二•病人体位：坐位，肩外展90゜，前臂旋前放在治疗者前臂上。•治疗者位置：面向病人站立，外侧手托住肘关节和肱骨远端，内侧手放在肱骨近端，手指向内。•松动手法：外侧手固定，身体稍前倾，内侧手将肱骨近端向地面方向推动。1．盂肱关节：•当病人关节疼痛剧烈或明显僵硬，上肢不能前屈或外展，上述两种手法都难以操作时，可用本方法。•病人体位：仰卧位，上肢放于体侧或外展至最大范围，肘关节伸、屈均可。•治疗者位置：•方法之三•松动手法：双手固定不动，身体前倾，借助身体及上肢力量向足的方向推动肱骨。1．盂肱关节：•方法之四•当肩外展超过90゜时，用本法可以进一步增加外展活动范围。•病人体位：仰卧位，上肢外展至最大范围，屈肘，肘关节放在治疗者胸前。•治疗者位置：面向病人，上方手虎口放在肩峰下肱骨头上，下放手虎的放在病人肘窝处。•松动手法：下方手将肱骨稍向外作牵引，上方手向足的方向1．盂肱关节：•（6）前后向滑动•作用：增加肩前屈和内旋活动范围。•方法之一•病人体位：仰卧位，上肢休息位。•治疗者位置：站在患肩外侧，上方手放在肱骨头上，下方手放在肱骨远端内侧，将肱骨托起。如果关节疼痛明显，也可以双手拇指放在肱骨头上操作。•松动手法：下方手固定，上方手将肱骨向后推动。1．盂肱关节：•⑥前后向滑动—增加肩前屈和内旋活动范围。（6）前后向滑动•方法之二•病人体位：仰卧位、上肢前屈90゜，屈肘，前臂自然下垂。•治疗者位置：站在患肩外侧，上方手放在肘部，下方手放在肱骨近端内侧。•松动手法：上身前倾，下方手将肱骨向外作分离牵引，上方手向下推动肱骨。1．盂肱关节•⑥前后向滑动—增加肩前屈和内旋活动范围。1．盂肱关节•（7）后前向滑动•作用：增加肩后伸和外旋活动范围。•方法之一•病人体位：仰卧位，上肢放在体侧，屈肘，前臂旋前放在胸前。•治疗者位置：站在患肩外侧，双手拇指放在肱骨头后方，其余四指放在肩部及肱骨前方。•松动手法：双手拇指同时将肱骨头向前推动。1．盂肱关节：•⑦后前向滑动—增加肩后伸和外旋活动范围。1．盂肱关节：•方法之二•病人体位：仰卧位，上肢稍外展，屈肘，前臂旋前放在治疗者内侧上肢肘窝处。•治疗者位置：站在患肩外侧，外侧手握住肱骨远端外侧，内侧手握住肱骨近端内侧。•松动手法：上身稍后倾，外侧手将肱骨向足的方向作长轴牵引，内侧手将肱骨近端向前推动。1．盂肱关节：•⑦后前向滑动—增加肩后伸和外旋活动范围。1．盂肱关节：•方法之三•病人体位：府卧位，患肩放在治疗床边缘，肩前方垫一毛巾，上肢外展，上臂放在治疗者内侧大腿上。•治疗者位置：站在外展的上肢与躯干之间，内侧手放在肱骨近端后面，外侧手放在肱骨远端后面。•松动手法：身体前倾，外侧手固定，内侧手借助于上身及上肢力量将肱骨向前推动。1．盂肱关节：•上述3种方法中，方法一主要用于治疗关节明显的疼痛病人；方法三主要用于治疗关节明显僵硬的病人；方法二介于二者之间。1．盂肱关节：•（8）外展摆动•作用：当外展超过90゜进一步增加外展的活动范围。1．盂肱关节：•方法之一•病人体位：仰卧位，肩外展至活动受限处，屈肘90゜，前臂旋前。•治疗者位置：站在外展上肢与躯干之间，内侧手从肩背部后方穿过，固定肩胛骨，手指放在肩上，以防耸肩的代偿作用。外侧手托住肘部，并使肩稍外旋和后伸。•松动手法：外侧手将肱骨在外展终点范围内摆动。1．盂肱关节：•方法之二•如果病人肩关节外旋没有困难，前臂能接触床面，治疗者也可以在这一位置上，将肱骨作外展摆动，具体操作手法同方法之一。1．盂肱关节：•（9）侧方滑动•作用：增加肩水平内收活动范围。•病人体位：仰卧位，上肢前屈90゜，屈肘，前臂自然下垂。•治疗者位置：站在躯干一侧，内侧手握住肱骨近端内侧，外侧手握住肱骨远端及肘部。•松动手法：外侧手固定，内侧手向外侧推动肱骨。•如果关节僵硬明显，治疗者也可以用双手握住肱骨近端。颈肩部抵住肱骨远端外侧。松动时，双手向外，肩部向内同时推动肱骨。1．盂肱关节：•⑨侧方滑动—增加肩水平内收活动范围。1．盂肱关节：•⑨侧方滑动—增加肩水平内收活动范围。1．盂肱关节：•（10）水平内收摆动•作用：增加肩水平内收活动范围。•病人体位：坐位，肩前屈90゜，屈时，前臂旋手，手搭在对侧肩上。•治疗者位置：站在患肩后方，同侧手推住患侧肘部，另一侧手握住搭在对侧肩部的手。•松动手法：双手同时将患侧上肢作水平内收摆动。1．盂肱关节：•⑩水平内收摆动—增加肩水平内收活动范围。1．盂肱关节：•（11）后前向转动•作用：增加肩内旋活动范围。•病人体位：健侧卧位，患侧在上，肩稍内旋，稍屈肘，前臂放在身后。增加肩内旋活动范围。•治疗者位置：站在病人身后，双手拇指放在肱骨头后面，其余四指放在肩部及肱骨近端前面。•松动手法。双手拇指同时由后向前转动肱骨。1．盂肱关节：•⑾后前向转动—增加肩内旋活动范围。1．盂肱关节：•（12）内旋摆动•作用