麻醉手术中常见心率失常

麻醉手术中常见心律失常的识别及处理内容•正常ECG•心率失常的原因与分类•ECG的监测•抗心率失常药物分类•如何分析ECG•常见心率失常的识别与处理正常心电图内容•正常ECG•心率失常的原因与分类•ECG的监测•抗心率失常药物分类•如何分析ECG•常见心率失常的识别与处理定义•当心脏节律起源的位置、频率及规律性的改变和（或）冲动在传导系统内传导速度、方式和顺序发生改变•正常人心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室•分类：激动起源异常激动传导异常传导系统窦房结结间束房室结希氏束左右束支浦肯野纤维心律失常频率异常节律异常起源异常传导速度激动顺序心脏冲动：异常心律失常的病因及诱因•某些生理情况：如窦性心律失常、早搏等，一般不影响血液动力学•器质性心脏病•非心源性：慢阻肺、急性胰腺炎、急性脑血管病、妊高症等•电解质紊乱和酸碱失衡•物理和化学因素的作用与中毒：中暑、电击伤、农药、蛇毒、有毒植物、药物等一、激动起源异常•窦性心律失常过速、过缓、不齐、停搏、病窦•主动性异位心律•期前收缩(房性、交界性、室性）•心动过速(房性、交界性、室性）•扑动与颤动(房性、室性）•被动性异位心律•逸搏和逸搏心律心律失常的分类二．激动传导异常•生理性传导障碍：干扰与脱节•病理性传导阻滞：•窦房阻滞•房内阻滞•房室传导阻滞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）•室内阻滞（左、右束支，左束支分支）•意外传导•传导途径异常：预激综合征内容•正常ECG•心率失常的原因与分类•ECG的监测•抗心率失常药物分类•如何分析ECG•常见心率失常的识别与处理1.病史2.体检3.ECG4.Holter5.UCG6.心内电生理检查心律失常的诊断一、连续心电图监测最常用的监测项目，可检测心律失常、心肌缺血、电解质紊乱等的发生，还可评估起膊器功能。常用Ⅱ导联二、12导联心电图检查项目心电图监测方法BPHRPSPO2PECO2尿量TEESWANS导管有助测定心功能麻醉中评估心脏功能的常用方法ECG监护的作用测定心率检测心律失常标准电极安放位置电极标记RALALLRLC位置右锁骨中线左锁骨中线左锁骨中线右锁骨中线胸骨左缘第一肋间第一肋间剑突水平剑突水平第四肋间美国产标记颜色白黑红绿棕中/日/西欧产标记红黄绿黑白内容•正常ECG•心率失常的原因与分类•ECG的监测•抗心率失常药物分类•如何分析ECG•常见心率失常的识别与处理抗心律失常药物分类分为类Ⅰ(A、B、C)ⅡⅢⅣ•IA类中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时程•代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺•用于：室上性、室性心律失常•IB类轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩短动作电位时间(促3相钾外流)•代表药：利多卡因、美西律、苯妥英钠•用于：室性心律失常抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类•IC类明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程•代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼•用于：室上性、室性心律失常•II类阻断β肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极•代表药：普萘洛尔、美托洛尔等•主要用于：室上性心律失常抗心律失常药物分类•Ⅲ类延长动作电位时程•代表药：胺碘酮、溴苄铵•用于：室上性、室性心律失常•Ⅳ类阻滞钙通道•代表药：维拉帕米、地尔硫卓•主要用于：室上性心律失常抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类内容•正常ECG•心率失常的原因与分类•ECG的监测•抗心率失常药物分类•如何分析ECG•常见心率失常的识别与处理怎样看ECG？如何诊断心律失常？分析ECG的要点：1.分析节律（心室与心房）：P-P间期和R-R间期2.心率？3.分析P波:有P波?P波波形正常？4.分析P-R间期：是否正常、固定？5.分析QRS波：正常或畸形？P波与QRS波的关系6.分析S-T段和T波：是否正常？T波的方向内容•正常ECG•心率失常的原因与分类•ECG的监测•抗心率失常药物分类•如何分析ECG•常见心率失常的识别与处理一、首先寻求帮助二、从ABC进行评估和处理A.气道管理：评估气道并保证气道通畅B.呼吸管理：呼吸正常或麻醉机工作正常，听诊双肺通气正常C.循环管理：检查BP、HR或P、SPO2，血流动力学是否紊乱术中心律失常处理方法三.进一步处理1.提高吸入氧浓度2.减少吸入麻醉药浓度3.保证通气正常，避免CO2蓄积4.关注手术进程，若需要可暂停手术操作5.有心律失常导致血流动力学不稳定者，应早发现，快处理麻醉和手术操作相关的心律失常一过性的室上速和室速心动过缓心房纤颤术中药物性的心律失常引起心率增快的药物KTM乙醚阿托品泮库溴铵引起心率减慢的药物阿片类药物β-R阻滞剂氟烷1.窦性心动过速2.窦性心动过缓3.窦性心律不齐4.窦性停搏窦性心律失常正常窦性心律：冲动起源于窦房结，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12-0.2秒。频率60-100次/分窦性心律失常•P波的方向：PⅡ直立，PaVR倒置•PR间期：0.12-0.20秒•频率：＞100次/分，但很少＞150次/分•窦性心动过速窦性心动过速•原因：•麻醉过钱•疼痛、手术刺激•发热、脓毒血症•低血容量•贫血•心衰•药物：阿托品、乙醚、KTM、儿茶酚胺窦性心动过速•处理方法：•纠正任何可能的原因•对缺血性心脏病人，可用β-R阻滞剂•P波的方向：PⅡ直立，PaVR倒置•PR间期：0.12-0.20秒•频率：60次/分，但很少40次/分•可伴有窦性心律不齐，结性逸搏等窦性心动过缓窦性心动过缓原因•生理性心动过缓：常见于运动员和手术刺激迷走神经•其他原因：1.药物因素β-R阻滞剂、洋地黄、抗胆碱酯酶药、氟烷2.心肌梗死3.病窦综合征4.颅内高压5.甲减6.低体温窦性心动过缓处理•健康青少年无需处理，HR低于45-50次/min或合并血流动力学紊乱，才处理•纠正可能的原因：停止手术刺激•阿托品：0.3-0.5mg单次IV，必要时重复使用（建议不超过3mg）•对阿托品不敏感时，可用异丙肾上腺素窦性心律不齐P-P间距之差＞0.12秒窦性停搏：ECG：长间期内无P波发生，或P波和QRS均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系窦性心律失常ECG:•持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）•窦性停搏和窦房阻滞•窦房阻滞与房室传导阻滞并存•心动过缓—心动过速综合征（慢-快综合征）简称病窦综合征病态窦房结综合征阿托品试验•阿托品1－2mgiv注前、注后1、2、3、4、5、10、15、20分钟观察ECG•HR90次/分—为阴性•HR90次/分—为阳性•出现交界区逸搏心律为阳性病态窦房结综合征治疗：1.无症状：不必治疗2.有症状：安装心脏起搏器3.慢－快综合症安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药病态窦房结综合征房性早搏交界性早搏室性早搏期前收缩（早搏）ECG：•提前出现的异常形态的P’波，P’≥0.12s•P’波后QRS可正常，亦可P波后无QRS波(房早未下传)•多有不完全代偿间歇房性早搏ECG：•提前出现的QRS波群，其前无相关的P波•逆行P’波可以出现在QRS波之中、之后或之前，不能上传者可以无P’波房室交界性早搏治疗：•无症状时不需治疗•有症状者，可选用镇静药、阻滞剂等房性早搏房室交界性早搏ECG:•提早出现一个增宽变形的QRS-T波群，QRS时限0.12s，T波方向多与主波相反•有完全性代偿间歇，早搏的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意位置室性早搏PVC模式•二联律•三联律二联律、多发或频发（5次/min以上）、多源性、RonT室性早搏处理：•纠正存在的问题，保证氧合，维持循环稳定，可给与小剂量β-R阻滞剂•若HR小于50次/min,可给与阿托品提心率•利多卡因：50-100mg，后4mg/min,30min后，2mg/min•胺碘酮：负荷量300mg/1hr•室上性心动过速•室性心动过速心动过速ECG:•突发突停，连续出现≥3次房性（或交界区性）早搏）•心率160－220次/分•R-R间期绝对规则阵发性室上性心动过速室上性心动过速治疗：终止急性期发作1.刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，压迫眼球2.腺苷与钙通道阻滞剂3.洋地黄与β阻滞剂4.IA、IC、III类抗心律失常药5.升压药：低血压患者6.直流电复律：有血流动力学障碍阵发性室上性心动过速ECG:•连续出现≥3个的室早•QRS波宽大畸形0.12s•频率为150～200次/分•R-R间期略不规则室性心动过速室性心动过速室性心动过速•原因：•低氧•低血压•电解质紊乱（低钾、低镁）•液体负荷过重•心肌缺血•Ad过量室性心动过速处理：•首先：保证呼吸，维持血压稳定•同步电复律终止室速，安全有效•复律后再次回到室速，可给与利多卡因或胺碘酮后再复律颤动和扑动•心房颤动和扑动•心室颤动和扑动ECG:•P波消失，代之以大小不等形状各异的f波•R-R间期绝对不等•f波的频率为350～600次/分•QRS波群一般不增宽心房颤动心房颤动心房颤动麻醉和手术中常见的心律失常•原因：•缺血•心肌病•瓣膜病•电解质紊乱（低钾、低镁）•胸腔手术心房颤动可诱发心衰、肺水肿和血栓心房颤动•急性房颤的处理：•首先：保证呼吸，维持血压稳定•纠正促发疾病，尤其是电解质紊乱•新近发病的房颤：同步直流电复律•发生数小时的房颤：抗凝处理后，同步直流电复律•控制心室率（低于100次/min)的药物：地高辛（血K正常）胺碘酮维拉帕米β-R阻滞剂ECG：•P波消失，代之以锯齿状扑动波F波，F波间无等电位线,波幅大小一致•F波频率一般为250－350次/分•R-R间期相等•QRS波群一般不增宽心房扑动房性心动过速和心房扑动•原因：•可有麻醉和手术诱发，特别常见于风湿性瓣膜病、缺血性心脏病、高血压心脏病及二尖瓣脱垂•处理：•对同步电复律敏感，100%成功，首先治疗措施•颈动脉窦按摩和腺苷可减慢AV传导•药物：同房颤ECG：室扑：P-QRS-T波消失，代之以连续、快速、规则的大振幅波动，频率达200～250次/分，室颤：QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200～500次/分心室颤动与扑动心室颤动与扑动处理：持续心肺复苏电复律•窦房传导阻滞•房内传导阻滞•房室传导阻滞•束支传导阻滞•室内传导阻滞传导阻滞束支传导阻滞右束支传导阻滞左束支传导阻滞左前分支传导阻滞右前分支传导阻滞窦房阻滞：I度房室传导阻滞P-R间期延长≥0.21s每个P波后都有QRS波（无脱落）房室传导阻滞•II度I型房室传导阻滞（MorbizⅠ型或文氏型）•P-R间期逐渐延长，直到QRS波脱漏一次•窦性P波基本规则•正常QRS波时限房室传导阻滞II度Ⅱ型房室传导阻（MorbizⅡ型）•无P-R间期变化，P波规则出现•周期性的QRS波群脱漏•PR间期恒定房室传导阻滞III度窦房阻滞（完全性传导阻滞）:•P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律•P-R间期个不相等，房率高于室率•P-P与R-R间期各有固定的频率房室传导阻滞1.病因治疗2.I度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢者，不需治疗3.Ⅱ度Ⅱ型AVB和Ⅲ度AVB：心室缓慢，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用4.如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，并影响血流动力学的应行心脏起搏治疗房室传导阻滞的治疗ECG:•QRS≥0.12″•V1呈rsR’•I、V6导联S波宽深,时限≥0．04s•ST—T改变完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞治疗：•主要是病因和基础病治疗•无临床症状者，无需处理•QRS≥0.12″•I、V56导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝,Q波消失，常无S波•V1呈QS或rS波型,S波明显加深增宽•ST-T改变完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞治疗：•单纯左束支传导阻滞病死率高•交替出现的右束支与左束支传导阻滞应安装起搏器预激综合征•PR0.12s•QRS≥0.12s•QRS起始变形(deltawave),终未部分正常•继发性ST-T改变治疗如无其它心律失常，无需治疗1.合并正向房室折返性心动过速：治疗同房室结折返性心动过速2.合并房