麻醉手术前评估

1、麻醉手术前评估是麻醉医师的专业范畴吗？是的。麻醉学是一个二级学科，它不再是指单纯临床手术的麻醉，二是相关整个围术期病人的安危与生活质量。一个好的麻醉医师熟谙病人整个围术期可能出现的病理生理变化，了解麻醉与手术对病人各系统、器官的影响，并且熟知病人的病情和伴随疾病可能给麻醉与手术带来哪些风险，以及采取哪些手段和措施能降低或避免这种风险。但所有这些都是依赖科学、正确的麻醉手术前评估结果才能做到的。因此，麻醉手术前评估是麻醉医师的专业范畴，评估的正确与否以及有效性与麻醉医师的临床技能密切相关。2、应该怎样作出择期手术是否实施的最后决策？按照循证医学的要求和方法进行决策分析，择期手术是否实施的最后决策应该是所有决策分析后的最佳选择，决策分析后的决策虽然并非一定就是最佳决策，但永远优于随意决策。最佳决策采用的依据应该是当前的最佳证据而不是最佳经验；自我医疗能力的评估的结果应该是胜任而不是去尝试；最大程度的迎合病人的价值观而不是完全遵循病人方的意愿。3、麻醉有无禁忌症？这个问题至今仍存在许多争论。由于出发点不同，在麻醉绝对禁忌和相对禁忌方面有不同观点。如果从循证医学的观点出发，这里有一个相对概率的问题。有人提出，只有外科医生做不了的手术，没有麻醉医师做不了的麻醉，广义上讲这没什么错误，因为不论多么复杂的临床问题，又要认真做好麻醉前评估和准备，完善的麻醉决策和人员物质配备，所有的麻醉问题理论上可能都有解决的方法。但这里存在一个尽善尽美的问题，谁又能真正做到尽善尽美呢？俗语说得好“没那个金刚钻，不揽那个瓷器活”。一个复杂的临床问题，对你可能不是禁忌症，而对他或她就是禁忌症；对这个医院不是禁忌症，对那家医院就是禁忌症。如果按照循证医学进行决策分析，麻醉手术后病人的生存时间为11个月，不进行手术（保守治疗）的存活时间为18个月，那么前者就是禁忌症。因此，笔者认同“麻醉相对无禁忌”的提法，最终还是应该遵循循证医学的思想，有最好的就不用好的，有好的就不用一般的，即所谓最佳证据的思维方法来解决临床麻醉问题。4、术前禁饮、禁食应该多长时间？近年来，术前禁食12小时的传统观念已经改变，应为这种方式不能确保胃部排空，而且可能造成患者不必要的脱水和应激状态。目前成人患者无误吸危险因素的指标为：禁食固体食物至少8小时；数前2小时禁饮；麻醉前1-2小时服用口服术前药物。常用的小儿禁食标准：（1）6个月内的新生儿术前2小时禁饮；（2）6个月内的新生儿术前4小时禁食固体食物，包括牛奶；36个月至3岁的婴儿为6小时，3岁以上的儿童为8小时；对特殊病人，如有活动性返流和做胃肠道手术的病人，更严格的限制是必要的。5、哪一类患者有较高的误吸危险？高危患者一般伴有以下情况：不同程度的消化道梗阻；胃食管返流；糖尿病（胃轻瘫）；术前进食固体食物；腹膨隆（肥胖、腹水）；意识障碍或近期使用阿片类药物（降低胃排空）。除此之外，鼻咽腔或上消化道出血、气道损伤和急诊手术患者也属于误吸高危。急诊剖宫产孕妇是多种危险因素并存的典型范例：饱胃、胃食管返流、腹膨隆、妊娠糖尿病和呼吸道不畅。导致无锡的典型情况有：呼吸道不畅的患者面罩通气引起胃膨胀；麻醉医师喉镜使用不熟练；麻醉深度不够和肌肉松弛。6、肥胖患者对麻醉的特殊问题是什么？肥胖的定义是超过预计标准体重20%。肥胖患者中糖尿病、高血压和心血管疾病的发生率高，而且容易出现面罩通气和气管插管困难。功能残气量（FRC）减少，氧耗量及二氧化碳生成量增加，通气量减少，包括通气/血流比值失调、肺泡性低通气和阻塞性睡眠呼吸暂停。这些改变可导致很快窒息。对于睡眠呼吸暂停患者，则可能存在肺动脉高压伴或不伴右心功能不全。腹内压增加可造成膈疝和反流。因为胃液量较大、pH值较低，故误吸危险较高。许多常用药及麻醉药的药代动力学在肥胖患者可以改变。最后，对于肥胖患者施行区域性麻醉通常十分困难，且不易成功。7、麻醉手术前评估中的哪些情况最容易导致麻醉方案的改变？佛罗里达大学的一份调查中，根据麻醉手术前评估制定的麻醉计划中，20%发生改变（其中ASAI-II级患者的更改率为15%）。最常见于胃返流、胰岛素依赖型糖尿病、哮喘和怀疑呼吸道不畅。以上说明，手术前一天必须对所有患者进行术前评估。8、术前怎样选择实验室检查项目？术前检查应因人而宜，因特殊手术方案而宜。不加区分的笼统检查对发现潜在疾病毫无益处，而且容易造成负面效应，如增加额外花费及危险，增加内科医师的治疗风险。筛选分析发现，对疾病最重要的检查手段还在于病史和体检，对于无症状的中青年病人常规进行实验室检查，并无实际价值。许多资料显示，在健康人群中实行术前常规实验室检查，其异常检出率仅5%；而12项生化检测的完全正常概率只有54%。此外，对常规检查出的异常结果，在围术期麻醉处理和预后判断上并不能产生任何计量效果；相反，一项异常检测结果常会引出重复检查或一系列特殊检查，不仅增加病人体力和经济负担，也有一定的危险性，因此是徒劳无益的。如果外科病人在1年内作过包括离子、血肌酐、凝血酶原时间和部分促凝血酶原时间等全血检查，且其值均属正常，则今次术前同样检查的异常率不会超过0.5%；如果以往的结果提示异常，则术前再做上列检查的异常率将超过20%。当前认为，对于一个健康状态良好、无症状、年龄小于40岁、手术出血估计不多的男性病人，术前不必施行常规血液检查。只有在病史与体检提示存在疾病时，才有进行实验室检查的必要。健康病人术前检验项目的建议：（1）小于等于40岁：无（大手术前可作全血细胞计数）（2）41-59岁：ECG、血肌酐、血糖（大手术前可作全血细胞计数）；（3）大于等于60岁：ECG、全血细胞计数、血肌酐、血糖。9、哪些患者需要考虑心电图或胸片检查？40岁以上的男人和50岁以上的女人，异常ECG需结合病史、体检和以前的ECG考虑，需进一步检查并请心脏科医师会诊。此外，既往有心血管疾病、肺部疾病、中枢神经系统疾病、糖尿病、放射治疗、洋地黄治疗、恶病质的患者也需进行ECG检查。对有上述疾病或病史，年龄超过65岁、吸烟、恶性肿瘤、类风湿性关节炎的病人，应作胸部X线检查。10、择期手术患者可接受的最低红细胞比容（Hct）是多少？Hct没有确定的最小值，而决定于临床症状。血红蛋白（Hb）或Hct仅仅是影响氧气运输的一个因素。ASAI-II级的患者，术中失血量较少，容量补充充分，心血管系统稳定，则允许Hct降至18%。患者有系统性疾病但代偿良好（ASAIII级），Hct最低为24%。而患者有冠状动脉疾病或者其他明显血管功能不全者，Hct应保持在30%以上。创伤及潜在多器官功能衰竭者，Hct应大于35%。11、哪些患者应进行肺功能（PFT）检查？应为PFT的敏感性相对较低且价格昂贵，故不建议作为吸烟或肺部疾病患者的常规检查。多数情况，病史、听诊和胸片对制定麻醉计划已经足够。对肺切除患者，PFT与通气/灌注肺扫描结合，有助于确定术前准备及预测树后转归。如果预计术后FEV1小于800毫升，则不宜行肺切除。严重阻塞性肺病进行肺功能检查，可帮助判断麻醉后苏醒或撤除麻醉呼吸机时间，但与肺功能受损程度无平行关系。PFT对于患有肺部疾病但须行上腹部手术或其他时间长、范围广的手术的患者有时有用，可用来调整术式或监测患者肺功能对术前治疗的反应。气量环形图有助于区分气道固定狭窄和胸腔内外可变性梗阻，对于麻醉处理有益。如为可变性胸腔内梗阻，神经肌肉阻滞药或正压通气均可加重梗阻。12、什么时候需要其他科室专家进行术前会诊？术前会诊分两类：（1）诊断不清，需要明确诊断以利于麻醉处理；（2）诊断明确，但需要进一步治疗以适应手术。第一种情况，如50岁以上患者近来出现加重性胸痛，则请心脏专家会诊；第二种情况，如患者有未控制的糖尿病、高血压、哮喘、甲亢等系统性疾病，则应请内科医师进一步治疗。13、术前戒烟有哪些益处或不利？术前戒烟多长时间有效？戒烟早期，有些患者痰量增加，还有些患者出现新的气道反应性疾病或原有症状加重。戒烟虽能降低动脉栓塞危险，但深静脉血栓危险有所增加，还可能出现尼古丁戒断相关的激动和焦虑症状。吸烟产生的CO降低氧供，尼古丁加快心率并导致外周血管收缩。停止吸烟12-24小时，CO和尼古丁水平降至正常；戒烟2-3天，支气管纤毛功能提高。但研究表明，只有戒烟6-8周以上，术后呼吸系统并发症才显著降低。14、一个85岁的病人和一个58岁的病人患同样疾病，哪个麻醉风险更大？从宏观角度讲，处于相同环境中年龄越大，麻醉与手术风险越大。但麻醉与手术的风险是由多种因素决定的。比如，一个资深且经验丰富的麻醉医生给85岁病人实施麻醉和一个资历浅且麻醉经验匮乏的年轻医师给58岁病人实施麻醉，就病人本身而言，所要经历的麻醉风险那个更大？相同状况的病人在不同级别的医院所经历的麻醉与手术风险亦有不同。因此，麻醉手术风险的判定是相对的，应该从患者和医师本身角度出发，结合环境因素综合判断才是科学和客观的。15、如何评估患者的凝血状态？基本实验室指标的最低要求是什么？评估患者者的凝血状态，既往史最重要。麻醉医师应常规询问有无异常出血或瘀斑，影响出凝血的疾病及用药，出血家族史或既往手术有无异常出血。以上如有任何阳性发现，均应进一步询问有无鼻出血、血尿、黑便。这些信息可提示血小板功能受损和/或血小板数量减少。血尿还可见于凝血系统病变。牙龈出血见于早期牙龈疾病、尿毒症、血小板减少症；瘀斑常提示血小板功能或数量异常、血管壁完整性受损；消化道出血见于早期出血性疾病、凝血障碍或纤溶系统异常。严重、致命性出血史，深部组织、肌肉或腹膜后间隙出血，特别是自发性皮下血肿或关节腔出血，通常为凝血因子缺乏。如止血后又自发出血，也提示凝血障碍。基本实验室检查包括：血小板计数、出血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、凝血酶时间。保证外科手术顺利进行的最低血小板计数为50×109/L，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间最低活动度为20%-40%。但是，血小板功能是非常重要的，一旦血小板功能稍有降低，则可导致大出血。由此可知，患者既往在评估凝血状态尤其是血小板功能时是十分重要的。16、如何评估抗凝治疗及服用抗凝药物的病人？对椎管内麻醉的选择有何影响？对以抗凝治疗患者，区域麻醉仅用于其利益/风险值远大于其他麻醉方式时。瓣膜置换术后患者，一旦终止抗凝治疗，将导致瓣膜血栓形成和/或血栓症，危及生命。因系，凝血时间监测极为重要，应保证既能防止病理性血栓形成又避免自发性出血。术前3-5天停服口服抗凝药，同时开始静脉肝素。椎管内麻醉前4-6小时停用肝素，术后1小时再继续使用，可防止硬膜外血肿。如果术中有出血倾向，则于术后12小时复用。除非术前有明确的出血或瘀斑，服用抗血小板药物（阿斯匹林或其他非甾体类抗炎药）患者均可以应用椎管内麻醉。17、长期饮酒对麻醉有什么影响？术前评估包括哪些？一项调查显示，美国大约有1800万嗜酒者，麻醉医师术前评估时常会遇到此类问题。酒精依赖症是一种多系统疾病，患者中枢神经系统对吸入性麻醉药和静脉诱导药有较高的耐受性。围术期因酒精戒断常常有癫痫发作或谵妄、抽搐。有些患者给与镇静催眠药后呈现兴奋状态。实施区域麻醉时还可能导致外周神经病变。心血管系统表现为高血压和酒精性心肌病（充血性心衰，心律失常，心脏抑制等）。消化系统表现为胃肠炎、消化道出血、肝炎、胰腺炎等。长期饮酒使肝代谢加快，增加局麻药、镇静药、镇痛药及某些肌松药的耐受性。而一旦出现肝功能受损，则出现药效增加、凝血障碍。代谢与营养异常包括低钠、低钾、低镁、低钙。嗜酒者还可能患白细胞减少症和贫血。肝脏疾病除凝血障碍外，还有血小板减少及DIC倾向。酒精依赖症容易漏诊，因为否认事实的现象十分突出。询问“CAGE”常常比简单的提问“呢每天喝多少酒”更有价值：C：你是否会偶尔减少饮酒量？A：当别人指责你的饮酒习惯时，你是否很不耐烦？G：你饮酒时是否有罪恶感？E：早晨是否不愿睁开眼睛？了解患者饮酒量、频率及近期最多饮酒量；询问有无戒断症状及既往戒酒情况；注意早期戒酒症状（震颤、激动、定向力降低、心率增快）；肝脏受损状况（肝掌、蜘蛛痣、黄疸、性欲低下、月经不