搜索
临床药学室2017.12株洲市三三一医院进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药目录一、国卫办医发[2017]10号关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知二、湘卫医发[2017]18号关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知三、碳青霉烯类抗菌药的比较国卫办医发[2017]10号关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知一、要求严格按照《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范（试行）》等有关规定，全面落实抗菌药物管理要求。二、落实《国家处方集》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《国家抗微生物治疗指南》等要求，并将抗菌药物临床应用管理和临床路径管理工作进行有效结合，发挥临床路径在规范诊疗行为、促进合理用药工作中的作用。国卫办医发[2017]10号关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知三、要加强预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物管理，要强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。四、对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物先行实施专档管理。各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时，要按照要求及时填报有关信息。(医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表)湘卫医发[2017]18号关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知一、加强预防使用、联合使用抗菌药物管理。医疗机构要加强围术期抗菌药物使用管理，重点对Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例、Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物疗程、Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物时机、Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物品种选择等指标进行管控。联合使用抗菌药物需严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》把握用药指征，对单一药物可有效治疗的感染不得联合用药。湘卫医发[2017]18号关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知二、加强门、急诊静脉输注抗菌药物使用管理。门、急诊静脉使用抗菌药物管理，按照“能口服就不注射，能肌肉注射就不静脉注射”的原则：对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药；对接受注射给药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药；同时应尽量避免局部使用抗菌药物。湘卫医发[2017]18号关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知三、加强特殊使用级抗菌药物管理。强化特殊使用级抗菌药物管理，门诊不得使用特殊使用级抗菌药物，住院患者特殊使用级抗菌药物使用前微生物送检率不得低于80%。特殊使用级抗菌药物必须由具有相应处方权限的医师开具处方，并由具有抗菌药物临床应用经验的感染科或抗感染方向临床药师等相关专家会诊同意后方可使用；紧急情况下，医师越级使用特殊使用级抗菌药物应当详细记录用药指证，并于24小时内按要求补办相关手续。湘卫医发[2017]18号关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知对碳青霉烯类抗菌药物和替加环素使用实行“专档管理”，医疗机构应指定专人负责收集、汇总本单位使用情况，并进行分析，采取针对性措施，有效控制碳青霉烯类抗菌药物和替加环素耐药；同时每季度向核发《医疗机构执业许可证》的卫生计生管理部门报送使用情况（见附件1）湘卫医发[2017]18号关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知四、加强重点科室抗菌药物使用管理。对基层医疗机构及二级以上医疗机构中抗菌药物临床使用量大、使用级别高，容易产生问题的重症、新生儿、血液、呼吸、神经、烧伤等科室（病房），重点加强管理。鼓励医疗机构结合本单位实际，建立差异化科室控制指标。碳青霉烯类抗菌药的比较一、作用机制抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白（PBPs），从而阻碍细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀致使细菌胞浆渗透压改变和细胞溶解而杀灭细菌。哺乳动物无细胞壁，不受此类药物的影响，因而本类药具有对细菌的选择性杀菌作用，对宿主毒性小。碳青霉烯类抗菌药的比较二、抗菌活性抗菌谱：覆盖革兰阳性、阴性需氧菌和厌氧菌以及多重耐药或产β-内酰胺酶细菌，其最低抑菌浓度（MIC）与最低杀菌浓度（MBC）非常接近。但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。碳青霉烯类抗菌药的比较分类抗菌活性特点药物第一类对非发酵G-杆菌作用有限，适用于复杂性或产ESBLs肠杆菌所致社区获得性感染厄他培南第二类对包括非发酵G-杆菌在内的绝大多数致病菌均有效，适用于医院获得性感染亚胺培南美罗培南比阿培南帕尼培南第三类除第二类菌谱以外尚对MRSA有效未上市根据抗菌活性特点碳青霉烯类抗生素分为三类碳青霉烯类抗菌药的比较药代动力学亚胺培南易被肾脱氢肽酶（DHP-1）水解而失效，需与DHP-1抑制剂西司他丁1:1联合应用，阻止亚胺培南肾内代谢同时可消除肾毒性。帕尼培南对DHP-1的稳定性比亚胺培南好，但在单独使用时相当比例经肾近曲小管的有机阴离子运输系统向肾小管分泌，从而在肾皮质蓄积并导致肾小管坏死。故需与倍他米隆合用，竞争性抑制帕尼培南向肾小管分泌，从而降低其在肾皮质的浓度，减低帕尼培南的肾毒性。美罗培南、厄他培南、比阿培南对DHP-1均稳定，可单独使用。碳青霉烯类抗生素的药代动力学参数药物名称在体内的分布血浆峰浓度（μg/ml）蛋白结合率（%）血浆半衰期（h）排泄途径亚胺培南可透过胎盘，在各组织中浓度较高，但在脑脊液中浓度较低35（单剂量0.5g）13-201尿液60-80%美罗培南可分布到各组织间隙，在肾及其他一些血液循环丰富的器官中浓度较高，脑脊液中的浓度也较高，且在脑脊液中的清除率（t1/2为7.4h）明显低于血中54.8（单剂量1g）201尿液80%厄他培南易渗透入肺组织和皮肤水泡液56.8（单剂量1g）954尿液76%帕尼培南在正常人脑脊液中浓度较低，但在化脓性脑膜炎急性期脑脊液浓度可超过大多数致病菌的MIC27.5（单剂量0.5g）3.91尿液30%比阿培南可渗透入各种组织（如肺部组织）和体液中（如痰液，胸腔积液，腹腔液体中）17.1（单剂量0.3g）3.7-10.21尿液60-70%碳青霉烯类抗菌药的比较抗生素后效应（PAE）时间依赖性、抗菌活性持续时间较长的抗生素。对G+和G-菌均有较明显的抗生素后效应（postantibioticeffects，PAE）。PAE的存在提示，当血药浓度低于MIC时，细菌生长仍持续受到抑制，故在临床设计给药方案时，可适当延长给药间隔，而不降低疗效。每天给药2～3次即可满足中重度感染的需要。碳青霉烯类抗菌药的比较碳青霉烯类抗生素主要被使用于以下3类患者：重症感染，包括院内获得性肺炎、败血症、腹膜炎以及中性粒细胞减少的发热患者，在病原体明确前，为了尽量覆盖可能的病原菌，常作为经验性治疗的首选药物，病原明确后可继续使用，也可“降阶梯治疗”。多重耐药菌感染的治疗，如产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）菌株、产头孢菌素酶（AmpC）菌株或同时产ESBLs及AmpC酶菌株的感染。第3、4代头孢菌素及复方制剂疗效不理想的细菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症等。碳青霉烯类的抗菌活性比较比较项目亚胺培南/西司他丁（1:1）（泰能）帕尼培南倍他米隆（1:1）（克倍宁）美罗培南厄他培南抗菌谱共性对革兰阳性和革兰阴性、厌氧菌以及多重耐药的细菌均具有很强的广谱抗菌活性，对铜绿有差异，对MRSA\嗜麦芽耐药，非典型无效，碳青霉烯类最突出的特点在于耐酶，对产ESBL稳定，可作为首选。G+++++++++++G+球菌（MSSA）++++++++++肠杆菌科+++++++较强+++厌氧菌++++++++++++肠球菌（粪肠）耐药铜绿假单胞+++++++无效嗜麦芽耐药非典型病原体无效MRSA/MRSE不敏感ESBLs（超广谱B内酰胺酶）稳定；厄他培南作用最强AMP-c（部分沙雷菌、脆弱拟杆菌）不稳定碳青霉烯类抗菌药的比较碳青霉烯类抗菌活性比较：比阿培南为近年来上市的碳青霉烯类，比阿培南对革兰阳性菌的活性不如亚胺培南，但优于美罗培南；对革兰阴性菌的活性不如美罗培南，而优于亚胺培南；抑制铜绿假单胞菌的活性比亚胺培南和美罗培南强。碳青霉烯类主要品种比较比较项目亚胺培南/西司他丁（1:1）（泰能）帕尼培南倍他米隆（1:1）（克倍宁）美罗培南（美平）厄他培南（Invanz）中枢毒性反应率较高（0.3-1.0%）不适用于脑膜炎的治疗较少（＜0.1%），用于中枢感染较少（＜0.1%），用于中枢感染，FDA已批准用于儿童化脓性脑膜炎的治疗较少，未推荐用于中枢感染T1/21h左右1h左右1h左右4-5小时临床应用不适合用于脑膜炎的治疗，不得与阿昔洛韦联用是治疗儿科感染既安全又有效的抗生素已经被美国FDA批准在大于3个月的小儿的细菌性脑膜炎中使用复杂腹腔感染、复杂尿路感染、急性盆腔感染、复杂皮肤和软组织感染以及肺炎用法用量轻度感染每6小时250mg；中度感染每6-8小时500mg；严重感染1g，q8h日最高剂量4g；儿童12.5mg/kg,0.5g,q12h；重症及难治性感染增至1g，q12h，日最高剂量2g，每次静滴需30min以上；儿童10-20mg/kg，2-4次/日，静滴静滴：0.5-1g，每8小时1次；脑膜炎患者，每8小时1次，每次2g，儿童10-20mg/kg,3-4次/日，静滴。推注：无菌注射用水配制，浓度50mg/ml.1.0g，1/日，静滴；3月-12岁，15mg/kg,每日2次。输注时间超过30min。可肌注给药不能用含葡萄糖溶液稀释。碳青霉烯类抗菌药的比较不良反应主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应以及血液学方面的嗜酸性细胞增多、白细胞减少、中性粒细胞减少、血小板减少或增多、血红蛋白减少等，并可致抗人球蛋白试验阳性，转氨酶升高，血胆红素或碱性磷酸酶升高，但一般能为患者所耐受。可导致皮疹、瘙痒、发热、休克等过敏反应，因此过敏体质者应慎用。较严重的不良反应是神经系统毒性，如头痛、惊厥、癫痫、肌阵挛、意识障碍等。超剂量应用时此类药物易诱发神经毒性，发生率约为0.01%-3%，其中亚胺培南发生率较高，而美罗培南、厄他培南和比阿培南发生率较低，故亚胺培南不适用于中枢神经系统的感染。碳青霉烯类抗菌药的比较注意事项2015年卫生部制定的抗菌药物临床应用指导原则中提到碳青霉烯类抗生素的注意事项如下：⑴禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。⑵本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。⑶本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。⑷肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。碳青霉烯类抗菌药的比较几种碳青霉烯类抗生素各自有其优缺点：亚胺培南-西司他丁：主要缺点是中枢神经系统毒性。美罗培南：抗革兰阴性菌的活性增强，更好的耐受性。美罗培南、帕尼培南-倍他米隆：可透过血脑屏障，可用于脑膜炎的治疗。厄他培南：半衰期最长，每次1g，一日一次；与亚胺培南和美罗培南相比，厄他培南侧重于治疗社区获得性感染。但厄他培南对铜绿假单胞菌和不动杆菌的活性较差。帕尼培南-倍他米隆：对铜绿假单胞菌的活性较差。比阿培南：临床疗效与亚胺培南和美罗培南相似，但对铜绿假单胞菌的活性比它们强，且耐药性低，对中枢神经系统的影响很小。