ATLS创伤高级生命支持课件

ATLS创伤高级生命支持什么是ATLS？ATLS是一门如何快速安全有效的救治创伤病人的课程，此课程包括以下创伤救治的基本知识•快速准确的评价病人的基本状况•对病人进行生命复苏和稳定病情•合理安排病人转科转院（包括时机、方式、内容等）•确保向病人提供最佳的救护措施，并且在对病人进行基本状况评价、生命复苏以及转科转院的过程中保证这些措施实施的质量学习掌握ATLS的必要性随着社会的发展，创伤已成为年轻人群的第一死因，严重影响了社会生产力和社会经济的发展。所以，如何预防创伤的发生和提高创伤的救治水平，是我们面临的艰巨任务学习掌握ATLS的必要性创伤后死亡高峰期•第一个高峰：创伤后数秒至数分钟内。主要见于脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管损伤•第二个高峰：创伤后数分钟至数小时内。多见于硬膜外、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血•第三个高峰：创伤后数天至数周。死亡原因为创伤后感染、器官功能衰竭、MODS等严重并发症学习掌握ATLS的必要性创伤后抢救黄金时间•创伤后数分钟至数小时内，与第二个死亡高峰期重合•强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低ATLS的起源及发展•ATLS起源于1976年•1980年ATLS课程在美国医师协会（ACS）的资助下第一次面向世界授课•现在全球每年有24,000名医生接受ATLS课程的培训。ATLS课程内容大概每4年修订一次，并且增加一些实际可行的新的评估治疗方案•基于ATLS培训计划的基本概念，又开创了“PreHospitalTraumaLifeSupport”（PHTLS），及针对护士的“AdvancedTraumaCareforNurses”(ATCN)ATLS原则创伤处理必须掌握三个原则：•优先处理原则•不必因诊断不明确而延误有效的治疗的原则•详细的病史对急性创伤病人的评估在一开始时是不必需的ATLS必须掌握的抢救技术•对多发创伤的病人进行初级和二级评估•建立病人的通气道并实施人工呼吸•成人和婴儿的经口腔/鼻腔气管插管•脉搏血氧定量和呼气二氧化碳测定•环甲膜切开术•对休克病人的评估和处理，特别是威胁生命的出血的识别•深静脉穿刺术/静脉切开术•胸腔穿刺和胸腔置管行胸腔减压•心包填塞的识别和心包穿刺ATLS必须掌握的抢救技术•胸外伤在临床和影像学上的识别•腹腔灌洗、超声和CT对腹部病变的评价•合并颅脑损伤病人的评估和治疗，包括Glasgow昏迷指数的使用和CT在颅脑损伤中的应用•头颅和面部外伤的体格检查•脊髓保护，以及脊髓损伤的临床和影像学评估•骨骼肌肉系统损伤的评估和处理•烧伤面积和深度的评估和容量复苏ATLS基本程序•准备•分类与首次评估•复苏•首次评估及复苏相关辅助检查•二次评估•二次评估相关辅助检查•复苏后处理及生命体征监测•专科治疗ATLS基本程序---准备准备原则：在院内准备阶段，所有准备都必须适用于创伤病人的快速复苏治疗•设备：专门的复苏的区域；合适的气道设备；加温的静脉用晶体液；合适的监护设备；良好的防护设施•人员：快速启动创伤救护组；呼叫其他医疗协助部门；实验室和影像科的快速应答•协调：和创伤中心，110及其他医院之间完善的转运机制有组织的团队工作•队长：协调,指挥复苏、评估患者,对所需程序/研究进行序监控患者的病程•其他医师为团队成员•护士治疗和复苏程序的优先顺序即刻/潜在的生命威胁1.高优先顺序的领域气道/呼吸休克/外出血脑出血颈椎创伤反复再评估•动态过程•一些损伤需要时间才能表现出来•在诊疗过程中患者任何情况的突发恶化，都必须使程序转入“ABCDEs”监测•生命体征•脉搏氧含量•出入量•实验室:动脉血气•HCT•中心静脉压ATLS基本程序---分类与首次评估分类：多发伤有无生命危险？休克？大出血？立刻手术？群体伤伤情分类及标志不同救治区域ATLS基本程序---分类与首次评估分类:•I级创伤：严重创伤病人，伴有生理紊乱或脏器部位损伤，需要急诊手术或救命处理•II级创伤：中度创伤病人，伴有潜在的生命危险或肢体威胁•非创伤服务收治：医院收治的无生命危险的、个别器官创伤性损伤。病人不存在常规的外科手术需求，只是常规处理（但可能存在创伤升级可能）ATLS基本程序---分类与首次评估I级创伤•SBP≤90和/或在送往医院途中接受输血•GCS≤12或进一步恶化的GCS•RR308•RTS（校正的创伤积分）≤11•头部枪伤•开放性骨盆骨折•邻近膝盖/肘关节的穿透性损伤•肢端无脉搏•创伤性瘫痪•气道异常或气管插管病人•连枷胸ATLS基本程序---分类与首次评估II级创伤•11GCS≤14•年龄≤5≥65•坠落高度20英尺•汽车对行人创伤、驾驶室内的创伤•邻近手腕/踝关节切割伤•创伤伴随烧伤•多处骨折/开放性骨折•骨盆骨折/挤压受伤•出现喷出/倾翻性呕吐•医院之间转诊，创伤发生≤24小时•使用华法令的创伤病人/妊娠的创伤病人ATLS基本程序---分类与首次评估分类与首次评估的“ABCDE”：•A—气道维持及颈髓保护•B—呼吸和通气•C—包括循环维持及出血控制•D—残疾评估：神经系统状况•E—暴露/环境控制：将病人衣服完全脱去，但要避免低体温ATLS基本程序---分类与首次评估首次评估分类中应注意特殊人群优先处理•儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大•孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变•老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病及合并用药史初次检测A气道伴随颈椎保护B呼吸和通气C循环和出血控制D残疾神经状态E暴露/环境控制A气道伴随颈椎保护B呼吸和通气C循环和出血控制D残疾神经状态E暴露/环境控制•Q:什么原因导致了呼吸道的伤害?•Q:什么是明确的气道控制适应症?需要气道保护需要通气意识丧失GCS≤8呼吸暂停神经肌肉麻痹意识丧失严重的颌面部骨折呼吸肌力不足呼吸急促缺氧高碳酸血症发绀吸引的危险出血呕吐严重闭合性头部外伤伴有过度通气气道梗阻的危险评估•确定开放气道•对气道梗阻的快速评估•异物,颜面的/下颌骨的/气管的/咽喉部的撕裂及骨折治疗•抬起下颌/推下巴•清除呼吸道异物•插入口咽管/鼻咽管•建立确定的人工气道1.经口气管/鼻咽气管内插管2.手术环甲软骨切开保护颈椎当建立呼吸通道时手法固定颈椎于一个适合的位置是十分必要的重要的注意事项•颈部检查不能除外颈椎损伤•假定在多系统损伤的患者中存在颈椎的损伤,特别是在锁骨以上钝性损伤并伴有意识水平的改变缺陷•设备损坏•麻醉后不能插管伴有外科手术通气困难•未知的喉部骨折/气道的横断面不完全A气道伴随颈椎保护B呼吸和通气C循环和出血控制D残疾神经状态E暴露/环境控制Q:在最初的检查时什么损伤会引起急性的通气障碍?损伤可以在初次检测中得到鉴别1.张力性气胸2.连枷胸伴有肺部挫伤3.大量胸腔积血4.开放性气胸评估•视诊/触诊/听诊/叩诊﹤暴露颈部和胸部﹤呼吸节律和深度﹤视诊和触诊:气管偏斜?对称？胸部运动?辅助呼吸肌肉?损伤的征象?皮下气肿?﹤发绀?﹤胸部听诊﹤叩诊:浊音?过清音?治疗•给予高浓度氧•使肺泡通气•缓和张力性气胸:针刺减压/放置胸导管•开胸术的适应症•封闭开放性气胸•脉搏血氧饱合度重要的注意事项胸导管需要经常检查应该进行胸部X光片检查缺陷•如果通气问题是由于气胸导致,在MV引导下进行插管会导致病情恶化•这个过程本身会导致气胸A气道伴随颈椎保护B呼吸和通气C循环和出血控制D残疾神经状态E暴露/环境控制Q:什么因素提供了受伤患者的血液动力学改变的证据？这些因素包括1.意识水平2.皮肤颜色3.脉搏(质量,频率,节律)•颈动脉搏动存在SBP60mmHg•股动脉搏动存在SBP70mmHg•桡动脉搏动存在SBP80mmHg☆外出血在初检中检出并给于控制☆手术干预控制内出血Q:什么损伤可能造成急性循环障碍?这些损伤包括•外/内出血伴有低血容量性休克•大量血胸•心包填塞评估•鉴别外出血的来源•鉴别内出血的潜在来源•脉搏/皮肤颜色,毛细血管再灌注/血压治疗•在外出血部位采用直接加压法.•内出血是否需要手术干涉?•建立静脉通路/中央/IO•液体复苏/输血重要的注意事项•损伤后的低血压必须在得到了其他方面的证明才能被认为是原发性低血容量缺陷老年人儿童运动员和其他慢性病患者对容量丢失的反应与此不同A气道伴随颈椎保护B呼吸和通气C循环和出血控制D残疾神经状态E暴露/环境控制评估意识丧失分级用AVPU标准Alert灵敏的Voiceillicitsresponse不正常的声音反映Painillicitsresponse不正常的疼痛反应Unresponsive无应答•GCS•瞳孔大小,等圆和反射治疗•插管并且允许轻度的过度通气•给予静脉甘露醇(1.5-2.0g/kg)•安排脑CT重要注意事项•患者的血液动力学情况不稳定的时候CT检查被禁忌•意识水平的丧失是由于以下情况:a.大脑的氧和作用下降(A,B)b.脑灌注下降(C)c.直接脑损伤(D)d.酒精/药物•首先应除外低氧血症和低血容量•重新评估缺陷•急性硬膜外出血的中间清醒期重新评估是很重要的A气道伴随颈椎保护B呼吸和通气C循环和出血控制D残疾神经状态E暴露/环境控制暴露/环境控制•完全脱掉患者的衣服.•防止体温过低•受伤患者可能处于体温过低的状态复苏•逆转对患者声明威胁最大的状况•最大程度提高患者的生存率优先治疗必要的程序气道1.上推下巴/抬起下巴/2.吸引3.插管4.环甲膜切开术(伴随颈椎保护)呼吸/换气/氧合作用1.胸部针刺减压2.管状胸廓造口术3.补充供氧4.封闭开放性气胸循环/出血控制1.静脉管/中央管2.静脉切开3.液体复苏/输血4.Thorocostomy大量血胸5.急性心包填塞使用心包开放术残疾1.发生小脑幕疝时钻孔2.静脉输入甘露醇暴露/环境1.升温的晶体液2.温度关于初检和复苏的辅助检查•心电检测•导尿管•胃管•检测:动脉血气/脉搏血氧计/血压•X-线片:胸部X线片/骨盆/颈椎•诊断性腹腔灌洗•腹部超声波扫描次要检测•直到以下情况发生则开始次要检测:完成主要监测/复苏成效已经很好的建立起来了/患者显示出正常的生活机能•全身评估•完整的病史和物理检查•对所有生命体征的再评估•获得了具有指征的X线片•每一个孔口的导管和指示区次要检测•病史:详细的病史过敏以往和现在的用药情况既往疾病/怀孕末次进食事件/与创伤相关的环境因素机械/钝伤/穿透伤/烧伤/冻伤/危险环境•体格检查缺陷•面部肿胀或面部损伤的患者或伴有昏迷的患者全面的眼部检查可能被忽视•颈部的顿挫伤其临床症状和体征往往要一段时间后才能表现出来(例如颈动脉内膜的损伤)•对于昏睡的患者不能鉴别出颈神经根/臂丛的损伤•脊柱固定在坚硬的板或颈环上褥疮可能不被发现•儿童经常表现出明显的胸腔结构损伤的证据但没有明确的胸部骨骼损伤缺陷•最初腹部检查正常不能除外有明显的腹部损伤•继发于酒精/药物的大脑感觉中枢损伤有一定危险性•腹膜外器官损伤较难鉴别•女性尿道损伤较难发现•骨盆骨折导致的出血往往难于控制并可能导致危及生命的大出血•包括肢体骨的骨折难以诊断•多数诊断性和治疗性的操作可能升高ICPATLS基本程序---复苏复苏原则：•把抢救生命放在首位•尽可能保存或修复损伤的组织与器官，并恢复其功能•积极防治全身与局部各种并发症ATLS基本程序---复苏A：维持气道与颈椎保护•建立鼻/口咽通气道能保持有意识病人的气道通畅•颅脑外伤昏迷或GCS=8的病人如果没有保持气道通畅的能力，则应该建立永久人工气道•假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤（颈椎保护）ATLS基本程序---复苏B：呼吸与通气支持•创伤患者都应该行氧疗；脉搏血氧计对于确定血氧饱和度较有价值•及时发现引起呼吸通气障碍的创伤：张力性/开放性气胸、连枷胸、肺挫伤、血胸注意：张力性气胸会严重而急剧的影响到患者的通气和循环，正压通气往往使病情加重；因此，一旦怀疑，应该立即行胸腔减压术ATLS基本程序---复苏C：循环与止血•稳定循环：胸外心脏按