急性心肌梗死住院流程和临床路径(心血管病医院心内科)

第1页共19页ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21）二、诊断依据：根据《临床技术操作规范-心血管病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月第1版）等国内、外治疗指南1.持续剧烈胸痛30分，不缓解（NIG）；2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高〉0.1mv或新出现的CLBBB；3.心肌血清生化标记物（肌酸激酶CK.CK同功酶MB，心脏特异的肌钙蛋白和肌红蛋白）升高（只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊！）。三、选择治疗方案的依据：根据《临床技术操作规范-心血管病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月第1版）等国内、外治疗指南1.直接PCI：急性ST段抬高心肌梗死，发病时间未超过12小时，或心梗发生36小时内出现休克且适合作血运重建，而且血运重建可在休克发生后18小时进行，无禁忌症，患者或家属经济能力可以承受并同意2.静脉溶栓治疗：急性ST段抬高心肌梗死，发病时间未超过12小时，符合静脉溶栓适应症，无禁忌症，患者或家属同意溶栓，拒绝急诊介入治疗；3.一般治疗：发病时间超过12小时，或发病时间未超过12小时，但患者或家属拒绝急诊介入治疗或溶栓治疗，或有急诊介入治疗或溶栓治疗的禁忌症4.征得患者及家属的同意。四、再灌注治疗目标：1.急诊PCl目标：从急诊室到血管开通（door-toballontime）90分钟；2.溶栓目标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-toneedletime）30分钟。五、临床路径标准住院日为7-10天六、进入路径标准：1.第一诊断必须符合急性ST段抬高心肌梗塞ICD10：I21疾病编码；2.除外变异型心绞痛、主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、心包炎、急腹症等第2页共19页同时存在合并症、并发症者；3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。七、术前准备（术前评估）0天所必须的检查项目：1.ECG；2.心电监护；3.血常规+血型；4.凝血功能测定；5.心肌血清生化标记物；6.肾功能、电解质、血糖；7.感染筛查血样采集（甲、乙、丙型肝炎、HIV、梅毒）。根据患者具体情况可查：1.血脂、肝功能、UCG；2.尿、便常规+OB、酮体；3.血气分析；4．X-ray（胸片）；八、选择用药：抗血小板药物、抗凝药物（TPⅡbⅢa受体拮抗剂）及硝酸酯、-受体阻滞剂、ACEI、ARBS、降脂药、镇静、通便药物（无禁忌症者均必须使用）、保护胃粘膜药物九、手术时间：为AMI起病12小时内，心梗发生36小时内出现休克且适合作血运重建，而且血运重建可在休克发生后18小时进行1．麻醉方式：局部麻醉；2．手术内置物：冠状动脉内支架；3．术中用药：抗血栓药、血管活性药、抗心律失常药；4．住院术后第1天需检查项目：血生化全项、心脏超声心动图、胸片、心肌血清生化标记物、血常规、尿常规、便常规、凝血功能十、术后住院恢复7-10天出院标准：1.生命体征平稳；2.血动力学稳定，无心绞痛症状及心功能不全表现；3.心电稳定，无恶性心律失常或心律失常已控制。十一、有无变异及原因分析：第3页共19页1.冠脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；2.等待二次PCI；3.病情重不能出CCU；4.等待择期CABG；5.患者拒绝出院。注：适用于STEMI发病12hrs，择期PCI患者不适用本流程第4页共19页急性心肌梗死（一般治疗）临床路径表单患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7－10天卧床时间：3天住院费用：3500元发病时间：年月日时分到达医院时间：年月日时分日期到达急诊科或CCU（0—10分钟）到达CCU（0—30分钟）主要诊疗活动□询问病史□体格检查□描记“18导联”心电图（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R）□评价初始18导联心电图□明确诊断，立即口服阿斯匹林300毫克，有禁忌用氯吡格雷300毫克□静脉留置针穿刺（左侧肢体）并“常规治疗”（应与其诊断同时进行）□心血管内科二线医师会诊(10分钟内到达急诊科）□迅速评估“溶栓治疗”、“直接PCI治疗”或“保守治疗”的适应症和禁忌症□确定治疗方案，向患者家属交代病情并签署病危通知、病情告知或知情同意书□尽快将病人转入CCU继续治疗重点医嘱□“18导联”心电图□心肌酶□血常规+血型+血糖+输血前系列+电解质＋肾功能2□尿常规□凝血功能测定、ACT□阿斯匹林300毫克嚼服，有禁忌用氯吡格雷300毫克口服□吸氧□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□急性心肌梗死护理常规□病危□特级护理□卧床、半流质饮食□静脉留置针穿刺、重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□吸氧□抗凝药物：低分子肝素或静脉肝素□硝酸酯：硝酸异山梨酯片□-受体阻滞剂：阿替洛尔或美托洛尔□ACEI或ARB：□降脂药□镇静：安定或舒乐安定口服□通便药物□保护胃粘膜药物护理服务□协助患者或其家属完成住院手续□建立静脉通道□执行吸氧、监护、口服药物医嘱□急性心肌梗死护理常规□特级护理□静脉取血及静脉留置针穿刺（左侧肢体）□准确记录入院时间、生命体征及病情变化□治疗及处置病情变异记录□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班第5页共19页医师签名日期住院第一天（患者到达医院-CCU24h）住院第二天（进入CCU25-48h）住院第三天（进入CCU49-72h）诊疗工作□上级医师查房，危险性分层、监护强度和治疗效果评估□确定下一步诊疗方案□完成“首次病程记录”□完成“住院志”□完成上级医师查房记录□急性心肌梗死“常规治疗”□预防并发症□将“诊疗计划书”交给患者□上级医师查房：危险性分层、监护强度和治疗效果评估□完成上级医师查房记录□急性心肌梗死“常规治疗”□预防并发症□上级医师查房：危险性分层、监护强度和治疗效果评估□完成上级医师查房记录□急性心肌梗死“常规治疗”□预防并发症医嘱□急性心肌梗死护理常规□特级护理□吸氧□卧床，被动肢体活动和康复□半流食□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□空腹查血糖、血脂、肝功能，查尿、便常规+OB，复查心肌酶、电解质，监测ACT□床旁胸片□床旁超声心动图□抗血小板药物□抗凝药物□硝酸酯□-受体阻滞剂□ACEI或ARB□降脂药□镇静□通便药物□保护胃粘膜药物□急性心肌梗死护理常规□特级护理□吸氧□卧床，床上主动肢体活动和康复□半流食□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□复查心肌酶、电解质，监测ACT□抗血小板药物□抗凝药物□硝酸酯□-受体阻滞剂□ACEI或ARB□降脂药□镇静□通便药物□保护胃粘膜药物□急性心肌梗死护理常规□特级护理□一级护理□吸氧□床上主动肢体活动和康复□低脂肪饮食□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□复查心肌酶、电解质，监测ACT□抗血小板药物□抗凝药物□硝酸酯□-受体阻滞剂□ACEI或ARB□降脂药□镇静□通便药物□保护胃粘膜药物护理工作□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动病情变异记录□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班第6页共19页医师签名日期住院第四天（普通病房第一天）住院第五天至住院第七天（普通病房第二天至第四天）住院第八天（普通病房第五天）诊疗工作□上级医师查房：危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估，是否转出CCU□确定下一步治疗方案□完成上级医师查房记录□急性心肌梗死“常规治疗”□上级医师查房与诊疗评估□完成上级医师查房记录□急性心肌梗死“常规治疗”□上级医师查房与诊疗评估□完成上级医师查房记录□急性心肌梗死“常规治疗”□决定是否行择期介入治疗和出院医嘱□急性心肌梗死护理常规□I级护理□床旁活动□低脂肪饮食□抗血小板药物□抗凝药物□硝酸酯□-受体阻滞剂□ACEI或ARB□降脂药□急性心肌梗死护理常规□Ⅱ级护理□床旁活动□低脂肪饮食□抗血小板药物□抗凝药物□硝酸酯□-受体阻滞剂□ACEI或ARB□降脂药□急性心肌梗死护理常规□Ⅱ级护理□床旁活动□低脂肪饮食□复查心肌酶、电解质、血常规□抗血小板药物□硝酸酯□-受体阻滞剂□ACEI或ARB□降脂药护理工作□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动□I级预防教育□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动□Ⅱ级预防教育□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动□Ⅱ级预防教育病情变异记录□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名第7页共19页住院第九天（出院日）如果患者可以出院：□通知出院处□通知患者及其家属明天出院□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期□将“出院记录”的副本交给患者□如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。第8页共19页急性心肌梗死（溶栓药物治疗）临床路径表单适用对象：第一诊断为ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）ICD10：I21患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-10天卧床时间：3天住院费用：5500元发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分□急性心肌梗死护理常规□Ⅱ级护理□床旁活动□低脂肪饮食□抗血小板药物□硝酸酯□-受体阻滞剂□ACEI或ARB□降脂药□预约明日出院前2份心电图□明日出院□出院带药□帮助病人办理出院手续、交费等事项□出院指导□无□有，具体原因：1.2.白班小夜班大夜班第9页共19页日期到达急诊科（0—10分钟）到达急诊科（0—30分钟）主要诊疗活动□询问病史□体格检查□描记“18导联”心电图（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R）□评价初始18导联心电图□明确诊断，立即口服阿斯匹林300毫克，有禁忌用氯吡格雷300毫克□静脉留置针穿刺（左侧肢体）并“常规治疗”（应与其诊断同时进行）□心血管内科二线医师会诊(10分钟内到达急诊科）□迅速评估“溶栓治疗”、“直接PCI治疗”或“保守治疗”的适应症和禁忌症□确定治疗方案，向患者家属交代病情并签署病危通知、病情告知或知情同意书及溶栓同意书（可以签署在病情告知书或知情同意书上）□要求在到达急诊科30分钟内开始溶栓治疗□尽快将病人进入CCU继续治疗重点医嘱□“18导联”心电图□心肌酶□血常规+血型+血糖+输血前系列+电解质＋肾功能2□尿常规□凝血功能测定、ACT□阿斯匹林300毫克嚼服，有禁忌用氯吡格雷300毫克口服□吸氧□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□急性心肌梗死护理常规□特级护理□卧床□流质饮食□建立静脉通道□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□吸氧□溶栓前复查心电图□溶栓药物：生理盐水100毫升＋尿激酶150万U静点半小时□保护胃粘膜药物：奥美拉唑□镇静及止疼药物：吗啡或安定等护理服务□协助患者或其家属完成住院手续□静脉取血及静脉留置针穿刺（左侧肢体）□执行吸氧、监护、口服药物医嘱□急性心肌梗死护理常规□特级护理□准确记录溶栓治疗全过程（时间、病情变化）病情变异记录□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名第10页共19页日期住院第一天（患者到达医院-CCU24h）住院第二天（进入CCU25-48h）住院第三天（进入CCU49-72h）诊疗工作□上级医师查