急性心肌梗死患者的康复治疗

北京四季青医院张兆国2010-7-31心脏康复的概念及分期AMI患者心脏康复治疗流程心脏康复前病情评估和危险分层心脏康复计划制定和运动处方国内AMI患者心脏康复治疗现状概述心脏康复患者在社区医院的管理心脏康复的定义和分期附件心脏康复的入选和排除标准初次家庭访视或诊室预约进一步电话预约面对面心脏康复预约再次家庭访视或诊室预约Itisdefinedas,“allmeasuresusedtohelpcardiacpatientsreturntoanactiveandsatisfyinglifeandtopreventre-currenceofcardiacevents”.用于帮助心脏病患者重新恢复社会活动和满意的生活方式，并预防心脏事件在再发的所有措施CardiacRehabilitationincludesexercise,education,andsocialandemotionalsupport.心脏康复包括运动，教育，社会和心理支持Rehabilitationcanbehospitalorhomebased.康复可以在医院和家庭的基础上心脏康复治疗是指在规范的专业治疗基础上，对病人进行运动训练、生活方式、精神和心理上的综合指导，以安全有效地预防心脏病的一些并发症，减少心脏病恶化的危险性，提高患者的生存质量。心脏康复要与冠心病2级预防、临床治疗紧密结合，冠心病整体治疗的重要部分。传统观念认为，得了心脏病就该静养，特别是心肌梗死以后，运动一度被认为是禁忌。其实，支架/搭桥手术仅完成了心肌梗死治疗的一半，另一半则是长期的药物治疗和心脏康复治疗。心脏康复是心血管疾病治疗的一个重要组成部分，而且是药物、手术、支架治疗无法替代的重要一环。美国专家ThomasG.Allison介绍，通过对8440例冠心病患者的康复程序追踪显示，与没有进行康复治疗的患者相比，全因死亡率降低27%，而冠心病死亡率减少31%。由此可见康复训练对冠心病治疗的重要意义1821例心梗患者中，接近55%的心梗患者参加心脏康复治疗，其中年轻男性患者占多数，大于70岁男性和女性患者较少参加心脏康复，参加心脏康复的心梗患者能减少病死率和3年内再梗的发病率。预期生存率无心脏康复CardiacRehabwillgivepatientwithMIthetools,knowledge,andmotivationneededtofighttheprogressionofcardiovasculardiseasewithyour“heartandsoul”!心脏康复将给于心梗患者完全地战胜心血管死亡必须的（预防）措施，（保健）知识和行为方式国内外多年的研究已经证明，急性心肌梗死后适当的有氧运动：减低病死率和心脏事件的再发生率改善心室重构，改善心功能提高患者的活动能力和社会参与能力生活质量明显提高医学监督下的心脏康复安全可靠有氧运动改善心功能，增加冠脉储备运动缎炼和有规律的体力活动（如在住所周围或庭院工作、爬楼梯、步行或骑车），为心梗后恢复心功能必不可少。医生监督下康复运动3-6个月，病人氧最大摄取增加11%-36%。有氧运动可减少患者心肺症状，提高生活和工作的自信心有氧运动改善代谢综合症调节血脂使甘油三酯降低，HDL升高、改善胰岛素敏感性和葡萄糖稳度促进血压降低有助于减肥MarkDBetal.Exercisecapacity:theprognosticvariablethatdoesn'tgetenoughrespect.Circulation2003;108;1534;GrundySMetal.AHA/NHLBI/ADAManagementofmetabolicsyndromc.Circulation2004;109:527;有氧运动减缓动脉粥样硬化进展，直接或间接地参与抗动脉粥样硬化作用：运动时流量-介导对血管壁的切应力，改善内皮功能，使NO的合成，释放和作用时间增多。有氧运动缎炼有抗炎症作用，慢性炎症对CAD发病机制和斑块稳定性方面有重要的影响运动缎炼可能有抗心肌缺血效应可以降低晚期CHD病人RPP和心肌耗氧量，提高缺血阈，从而减少心肌缺血。运动缎炼还改善冠脉的顺应性或弹性，使内皮依赖的扩血管，而增加冠脉血流量；通过重塑或血管生成，增加传导血管的腔面积，通过血管生成增加心肌毛细血管密度ToynerMJEffectofexerciseonarterialcompliance.Circulation2000;102:1214;NiebasrJetalCardiovasculareffectsofexercise:roleofendothelialShearStressJACC1996;28:1652有氧运动缎炼可能降低交感神经活性，强化副交感神经活性减少室速致猝死危险心率变异增加压力受体敏感性增高运动缎炼对凝血方面有良好效应，减少斑块破裂之后的冠脉血栓性闭塞包括增加血容量，减少血液粘稠度，减少血小板聚集，增强溶栓性能ChurchTSetal.Improvementsinbloodrheologyaftercardiacrehabilitationandexercisetraininginptswithcoronaryheartdisease.AmHeartJ2002;143;349;RauamanRMetal.Dose-responseandcoagalationandhemostaticfactorsMedSciSportsExerc2001;33:S516IellemaFetal.Effectofresidentialexercisetrainingonbaroreflexsensitivityandheartratevariabilityinptswithcoronaryarterydisease:Arandomizedcontrolledstudy.Circulation2000;102:2588遵照指南，在医生指导和医学监察下，几种心脏康复运动缎炼教程是相对安全的，心梗患者的危险分层有助于识别出发生与运动有关心血管事件的高危病人，有报道，医生监督下运动缎炼的心血管事件发生率约1/50,000至1/120,000（每病人-小时运动）。JolliffeJAetal.Exercised-basedrehabilitationforcoronaryheartdisease.CochraneDatabaseSystRev2001；CD001800急性心梗的心脏康复总共可分为四个阶段，而每个阶段都有明确目标和训练强度。PhaseI:（Inhospital）住院期PhaseII:（Earlypostdischargeperiod）早期恢复期PhaseIII:（Formalexerciseandeducationprogramme)：后期恢复期PhaseIV:（LongtermmaintenanceofLifestylechangesincludingformalexerciseprogrammes）终身维持期此期康复治疗应从心脏病发作或因心脏病入院开始至整个住院期间。心脏康复治疗小组会给患者安排一个循序渐进的程序，开始的时候是轻松的活动，床上坐位，关节活动和生活自理，然后是在病房或走廊步行，限制性地爬楼梯。医生监护下的7个步骤的运动1.床边坐位；2.关节运动；3.慢走15米往返；4.中速行走22米往返；5.上下几个台阶，行走91米，每日两次；6.下一段楼梯，坐电梯上来，行走152米，每日两次；7.重复6。出院前应做运动试验或运动心肺功能评价，或做6分钟步行法评价心功能，帮助患者制定出院后的康复计划，在出院后的2至12周期间，冠心病患者将开始下一个康复程序。患者可以在家附近的医疗中心或社区医院进行康复治疗患者可在密切监护下逐渐增加活动级别，主要推荐健身车运动。最佳方式是步行，逐渐达到10—15分钟/次，3—4次/周。此外，还可以选择其他形式的运动作为辅助，遵循医疗专家的建议，最好不要在家进行康复治疗。后期恢复期一般是指出院后大约6至12周开始的程序，一般持续3至6个月。这段时间患者可以在医学监护下，尤其是在康复中心科学锻炼以及指导药物治疗等也可以遵循医疗专家的建议，自己在家进行康复治疗，定期随访。继续接受营养，生活方式，控制体重的健康教育和相关医学咨询。AMI发病6个月以后此时患者已学会了正确的锻炼方法和开始进行健康的饮食和生活方式，患者基本上不再需要在医学监护下进行运动，现阶段的任务是终身维持健康状态，并定期接受随访。第一步：病情评估，包括症状，药物，生活方式和社会因素等第二步：检查各种相关项目，认识心脏康复的重要性，根据个人的具体情况制定心脏康复计划（一般为半年）第三步：制定个体化运动处方，运动手册和训练记录表第四步：在重新评估病情和康复训练效果，重新制定长期康复计划，包括运动，生活方式，恢复工作和社会活动等。其他1.性生活恢复2.恢复工作3.家庭旅游4.心衰护理与预防活动/健身•医院组织训炼•家庭训练程序•医生指导下生活•年龄相关的健康教育•散步•4阶段康复计划•特色训练课吸烟•戒烟•戒烟门诊•尼古丁替代•戒烟药物•转移注意力饮食/减重•自我管理饮食•坚持药物和门诊•体重监测•腰围检测•健身课健康教育•家庭健康教育计划•医院健康教育计划•网上学习•社区健康知识心理调节•自助健康忠告•心理减压管理课程•心理咨询•心理门诊社会活动•两人互助活动•健康俱乐部•社会角色恢复低危层心肌梗死住院时无临床并发症，无心肌缺血的证据，心脏功能容量≥7METs，左室功能正常（LVEF≥50%），无严重室性心律失常中危层ST段呈水平型或下斜型压低≥2mm，冠状动脉核素心肌灌注显像异常为可逆性的，有不稳定性心绞痛发作，心脏功能容量5～7METs，左室功能轻、中度受损（LVEF35%～49%），无严重室性心律失常高危层心肌梗死波及左室范围≥35%，缺血性胸痛持续或反复发作≥24h，住院期间有充血性心力衰竭症状心脏功能容量＜5METs休息时LVEF＜35%，运动负荷试验时伴有低血压反应或ST段下降＞1mm，在峰值心率≤135次/分时ST段压低≥2mm，严重异常的室性心律失常代谢当量（metaboliteequivalents，METs）是在运动试验中通过运动心、肺功能仅直接测定耗氧量而计算出来的。由于耗氧量与体重有关，所以常用其绝对值表示：ml／（kg·min）。在安静条件下，正常人每分钟耗氧量为3.5ml／kg，定为1MET（代谢当量）。不同活动状态下的能量消耗为3.5ml/kg的倍数，即为其代谢当量数METs。用METs表示康复运动方案中运动强度的大小和能量代谢的情况，用来评定康复时的心脏功能水平及日常生活活动能力（ADL）水平，是一种公认的客观指标。在没有运动心、肺功能仪情况下也常用最大心率作为指标（220－年龄）；运动时的靶心率=170（病情轻、体质好者为180）-年龄。患者主观的用力程度是重要的评价指标。常用Borg自觉劳累分级（ratingofPerceivedexertion，RPE）进行量化评估，要十分重视患者的自觉劳累程度，特别是在缺乏必要的监测设备或不宜用心率作为自我监测指标时（如患者服用影响心率的药物β受体阻滞剂等时）分级67891011121314151617181920RPE非常非常轻很轻松轻度用力（唱歌）有点累（谈话）较累（气喘）很累极累达到最大心率的百分比50-60%60-70%75-85%活动项目kJ/minKcal/mmMETs1.家务活动整理床铺7.24.13.4穿衣8.82.11.8沐浴8.82.11.8简单地清洁房间11.31.82.3治疗性活动轻木工活，磨砂板，抛光，纺织篮筐12.63.02.5轻度机械性活动11.72.82.32.步行2km/h,