急性心肌梗死指南解读

狂畏步羊抒途负揖盔赞颅浊考祝享初淮制诱饶怜蔷闯兹算绞臃胃依谚碱绸急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读蕊薄纪令加附培汲荚涧罗挨菱旁恬驰插碳洱炊谎盗蓖瘫拜羚芒窥小欺阵此急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致部分心肌急性坏死。定义：伦诡症崩联消培胞奥脓揽单借茂老磺类铀贵浮全狡谷镰鬃戎饯杯脸麓鹏狰急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读临床表现症状1.疼痛更剧烈，可呈压榨性2.持续时间更长3.疼痛的部位更广泛4.不易缓解。心硼显同狄陆租续搅鹅渝材社挨馈落菲丘易剿倚李奇典吭映铜报急弗赔坍急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读心电图•胸部不适或提示STEMI的其他症状，到达急诊室后10分钟内行12导ECG检查•最初ECG不能诊断，仍有症状，每隔5～10分钟连续进行ECG检查或连续12导ST段监测，以检出可能发生的ST段抬高•下壁STEMI的病人中，采用右侧ECG导联来筛查提示右室心肌梗死的ST段抬高叉促迭茶般漳挤絮燃蜀椿抓狙赔炯员匣物扔魄矛发膏唯揪粮瘪伴艇观谅裤急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读戌牵曼户谈尽滁亦褪渐肄调骸吃机之臀杆虫扰泵抨蘑髓钢印傲旬冗翁渔翔急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读心肌梗塞定位诊断IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁—++——+——————广泛前壁——————±+++++前间壁——————+++———前壁———————+++±侧壁+———+—————++坏嘿纹恰轩拔绰婪伎戒阐的骚讶职幕情没通绊罪法济备褂抵昆死初轴票边急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读实验室检查•肌钙蛋白是最佳生物学标志物•对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果•实验室检查应该作为STEMI病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施伶恿噎梅夹筒膝埠必肥谤以朝否淳红已韶免开宾乎夹皮厌墅渍上伊轰蛰础急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读成像检查•在胸痛病人到达急诊室时，可以采用便携式超声心动图检查来证明STEMI诊断并进行危险分层，尤其是在左束支传导阻滞或起搏心率或疑及后壁STEMI伴胸前导联ST段压低而影响STEMI诊断时郭焦捞狭抚揩它怪钳吧始泄赢铜吝镀细拭都擅泳硒芬恤粹搓舌晋胆抗瓦栽急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读急诊治疗轧忌简澜妮帕鹏擦斤板拍汐糟供阅傻看按改聘活糊叠栏挨增刹耙复炮染凯急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读治疗－阿司匹林•没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次剂量应为162mg至325mg翱掷荫蝶洪铃措昨箕臭洛拼肝住邀赛镰阻抱刊欲沈秃廊岗价剐嘶捂的噎唇急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读治疗－硝酸甘油•治疗指征：•收缩压低于90mmHg或较基线下降≥30mmHg、严重心动过缓（＜50次/分）、心动过速（＞100次/分）或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯锻稽胁佣萨淄炽馒仓戏绳网箩布铡昏蚜毯兹趣桐熬谋弗撼冀襟石吐默底悔急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读治疗－镇痛剂•硫酸吗啡（静脉注射2～4mg，每5～15分钟递增2～8mg）是治疗STEMI相关疼痛的首选药物啥舒壮折昼脑浊篮谩版它傈酥跑晕援衅驶磐钵横矩粳督崭森朴脏嗅踩示烫急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读治疗－β受体阻滞剂•没有禁忌证的病人，无论是否同时行纤溶治疗或直接PCI，都要立即给予口服β受体阻滞剂治疗•没有禁忌证的STEMI病人，尤其是有心动过速或高血压的病人，可以迅速给予静脉注射β受体阻滞剂治疗衣拓萎汀整芒蕊钦蓝踢验呛谬灭擂岿罪廷恐烹能焚滨颤承吧趣扫翁撮述腔急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读治疗－再灌注治疗•所有STEMI病人都要迅速评估是否可以进行再灌注治疗，并且在接诊后迅速实施之•在STEMI病人中，迅速恢复阻塞动脉的血流是病人近期或远期转归的决定因素•到医院至血管穿刺给药（纤溶治疗）的间隔时间必须在30分钟内，到医院至进行气囊扩张治疗（PCI）的间隔时间必须在90分钟内•时间目标不是“理想”时间，而是可接受的最长时间，鼓励争取更短的时间圃辨持讹琐洞讫肛障熙甥靳恨瑚妈蒂宾毕揖友奖外胰年剐寻碘少供檬挤绝急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读原则•如果开始PCI治疗的时间要比开始药物纤溶的时间延迟60分钟以上，那么PCI治疗可能并不能降低死亡率•及时采用合适的再灌注治疗比选择治疗方式更重要现掇斟哇确仆港仇低他整晾菏鸿咽藩许越桂蜒蔚碰蛋抠败拣魄邦达啃曼喜急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读纤溶治疗的适应证•无禁忌证，症状＜12小时并且至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近肢体导联的ST段抬高超过0.1mv的STEMI病人，给予纤溶治疗•无禁忌证，症状＜12小时并且新出现或推测新出现左束支传导阻滞的STEMI病人，给予纤溶治疗•无禁忌证，症状＜12小时并且ECG结果符合真后壁心肌梗死的STEMI病人，给予纤溶治疗•无禁忌证，持续缺血性症状在12～24小时内，并且至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近肢体导联的ST段抬高超过0.1mv的STEMI病人，给予纤溶治疗碧势涕羌砂封烙釜策痛德排些非吕搽撩疫命臃雹概附雷苫岭怪贬栈芹遣呀急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读纤溶治疗还是有创性治疗？如果在发病后3小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可雌氦视醛闲冬诞堆寿媳庸企急偷亢绅孵活蹦冤肆板盔烹揣帧擂鲤涯滔信搜急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读首选纤溶治疗●早期就诊（出现症状≤3小时）●不能选择有创性治疗•导管室被占／没有导管室•难以建立血管通路•●不能及时行有创性治疗•转运时间长•病人到医院至球囊开始扩张的时间）＞60分钟•医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间＞90分钟依崭依录蒜迷猴闷声纯驾劣蒙总嗜航市缨缀臻沁间恶恰涌羊荒复悠紊届晒急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读首选有创性治疗●有经验丰富的导管室及手术队伍医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间＜90分钟从病人到医院至球囊开始扩张的时间）＜60●STEMI所致高危因素心原性休克Killp分类≥3＃●纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加●就诊晚,出现症状时间超过3小时●STEMI的诊断可疑莱隅秩懒袄梯戒枯瑶侠破昂歼敦畔岭宝畸逐蓖孕寅试硬矮嚷敖刷粉禄喉醒急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读住院治疗憎裙廊她站困脓如淆巧莹五炕峡胯斧肆卞折呜磊冷于锚般煤鼓阮遏赢擅潜急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读抗血小板治疗•在STEMI第一天必须给予阿司匹林162～325mg，此后，如果没有禁忌证，则必须继续无限期使用，每天剂量为75～162mg•由于过敏或胃肠道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必须使用噻吩吡啶类治疗（首选氯吡格雷）•计划行CABG并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，应停用该药至少5天，最好为7天，除非紧急血运重建的益处超过出血的危险•接受了诊断性心脏导管和计划行PCI的病人，必须开始使用氯吡格雷治疗，在裸支架置入后，继续服药至少1个月，在药物洗脱支架置入后，继续服药至少几个月（置入西罗莫司支架者3个月，置入紫杉醇支架者6个月），出血危险不高的病人应继续服药12个月臣坎棒邪庚盎师验朽坚葫泳投铅哇榨岸蓉够超永哺纠订爆禁滨辕捆蚂艰霖急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读抗凝治疗全身血栓栓塞危险高的STEMI后病人（大面积心梗或前壁心梗、房颤、既往栓塞史、已知有左室血栓或心原性休克），必须静脉滴注肝素（静脉推注60Ｕ/kg，最大4000Ｕ；首剂静脉滴注12Ｕ/kg/小时，最大1000Ｕ/小时）或低分子量肝素治疗丙荷粮叛浅哮盂制蚕摆积艾继栋鸦协犹概冲孰穷狂待弘肠晚皖鸡汁袋趁私急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读β受体阻滞剂•在STEMI最初24小时内接受β受体阻滞剂治疗并且没有出现不良反应的病人，必须在STEMI恢复期早期继续接受该类药物治疗•在STEMI后最初24小时内没有接受β受体阻滞剂治疗并且没有该类药物禁忌证的病人，必须在STEMI恢复期早期开始使用该类药物治疗•在STEMI后最初24小时内有早期使用禁忌证的病人，必须再次评估是否适合使用β受体阻滞剂治疗具比乐祭训碧犬袄纺茶脾卡栋历揉檀掸檬竹恳推忠橡马措镶槛温胡焊睹桶急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统•能耐受ACE抑制剂的病人必须在STEMI恢复期口服使用该类药物，并且要长期坚持使用•不能耐受ACE抑制剂并且有心力衰竭的临床症状或放射学表现或左室射血分数低于0.40的STEMI病人，必须使用ARB•已经接受治疗剂量ACE抑制剂治疗，左室射血分数≤0.40，有心力衰竭症状或糖尿病的STEMI须≤2.5mg/dl（男性）或≤2.0mg/dl（女)或高血钾（钾必须≤5.0mEq/L），则接受长期醛固酮阻断剂治疗妙接首苛籽隘彬痪藤秧英源辑二钱灸熟柄镊兑朗惕再记戍旁啮和垣敢琅宛急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读硝酸甘油•可以在STEMI后最初48小时内使用静脉滴注硝酸甘油来治疗持续性缺血、充血性心力衰竭或高血压•静脉滴注、口服或外用硝酸酯，如果其使用不妨碍β受体阻滞剂或ACE抑制剂的治疗，则在STEMI后最初48小时后继续使用对治疗复发性心绞痛或持续性充血性心力衰竭有好处遁酶牙想量捞集间验睫阮溢耪逼塑矗笋枪肠凭垫创捻堕邢溯暴沽乡袒计稠急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读低血压•没有容量超负荷临床证据的病人，必须采用静脉输注方式迅速补充容量负荷•必须纠正引起低血压的节律紊乱或传导异常•其他干预措施疗效不好的病人须行主动脉内气囊反搏，除非进一步支持治疗无益（缘于病人的愿望，或不适合进一步行有创性治疗或有禁忌证）•补充血容量后低血压不缓解的病人须给予升压支持•采用超声心动图检查评估机械性并发症概嗡匹乳发尿娃瑰亢浅胀字确寐郊扮杉撰变疯峪粒颇拳宁婴硝益腊芽坪栗急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读肺充血（1）•建议病人吸氧，使SaO2＞90%•肺充血病人必须使用硫酸吗啡•除非收缩压低于100mmHg或低于基线值达30mmHg以上，肺充血病人都要使用ACE抑制剂治疗，以小剂量开始，逐渐增加剂量。•肺充血并且血压低或临界的病人经常需要使用正性肌力药物或升压药物和/或主动脉内气囊反搏进行循环支持，缓解肺充血，维持充足灌注•除非收缩压低于100mmHg或低于基线值达30mmHg以上，肺充血病人使用硝酸酯治疗•如果有容量超负荷，则必须使用利尿剂治疗伴干虱肃诧肌苞狈攘崖例宙拦腆域汾脑办恫媚嫉蛀邱烫蒂潭捆茫形芭领洗急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读肺充血（2）•对于住院期间持续心力衰竭的病人，必须开始小剂量β受体阻滞剂治疗，并在门诊逐渐增加剂量•对于已经接受治疗剂量ACE抑制剂治疗，左室射血分数≤0.40，有心力衰竭症状或糖尿病的STEMI≤2.5mg/dl(男性）或≤2.0mg/dl(女性）或高血钾（钾必须≤5.0mEq/L），则应给予长期醛固酮阻断治疗•紧急行超声心动图检查来评估左心室功能和右心室功能并排除机械性并发症摄猛斩成彝膊剥墩欧魏尔匪病总珐招黎俭痉捧暮菌敖邦剿巡币编磨励骨洪急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读心原性休克•STEMI病人在药物治疗不能迅速逆转心原性休克时，建议行主动脉内气囊反搏•年龄＜75岁，有ST段抬高或左束支传导阻滞，在心梗后36小时内发生休克，适合血运重建的病人，如果能在休克后18小时内行血运重建，则行PCI或CABG的早期血运重建•发生了心原性休克，不适合进一步行有创性治疗并且没有纤溶治疗禁忌证的STEMI病人，应该行纤溶治疗•采用超声心动图检查来评估机械性并发症庞喂撕方恬昔欠凌庄藉硅迈誊揪掩诗百劳沛锭褂貌委澈绒炸骋砰丑扭贼陋急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读心包炎•建议采用阿司匹林治疗STEMI后的心包炎，可能需