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根管治疗术2020/2/1212020/2/12什么是根管？•根管是牙根的管腔，称为牙髓腔，而牙髓是位于牙髓腔内的疏松结缔组织，它的血管、淋巴管、神经通过根尖孔与根尖部的牙周组织相连。22020/2/12根管的功能及致病因素根管的功能：形成功能、营养功能感觉功能、防御功能致病因素：当牙齿因龋、非龋或牙周病等原因导致牙本质小管暴露，细菌能轻而易举地进入牙本质小管中，从而引发牙髓疾患。临床上常表现为疼痛、牙体缺损和功能障碍。34什么是根管治疗？•根管治疗术（RCT）是目前最有效、最常用的手段，采用专用的器械和方法对根管进行清理、成形（根管预备），有效的药物对根管进行消毒灭菌（根管消毒），最后严密填塞根管（根管充填）并行冠方修复，从而达到控制感染、修复缺损，促进根尖周病变的愈合或防止根尖周病变发生的目的。2020/2/122020/2/12为何进行根管治疗？牙髓发生感染，会造成疼痛、颌骨感染，最终牙齿由于牙神经的死亡而变得脆弱。如果牙齿受到外力，或因龋病、牙周病，而导致牙髓发生严重的炎症反应，甚至坏死时，必须进行根管治疗。否则，炎性细胞引起剧烈疼痛，并且进入牙根周围的牙周组织，引起牙槽骨的破坏，造成牙齿松动无法咀嚼，最后必须将牙齿拔除。52020/2/12根管治疗的目的•减轻病人的病痛，防止感染的蔓延：已有牙髓炎的牙齿会继续恶化，最终牙髓坏死，甚至根尖周病变，这个过程是相当痛苦，根管治疗可以减轻患者的病痛，而且可以使患牙得以保留。•尽可能保留牙齿避免拔除：根管治疗的目的，是保存牙齿根尖周组织，使已被侵犯的牙齿仍以一种良好的健康状态处于它的支持组织中，避免拔除或继续恶化。•消灭病灶的传染，重建患牙的健康：根管治疗可以消灭根管内的细菌毒素及其产物，并治疗牙齿根尖周组织的感染，促使牙根周围组织的修补及愈合，消灭口腔病灶传染的来源。67感染根管的类型及治疗原则•1、活髓患牙：患牙根管深部尚未感染或感染轻微，感染控制重点在于严格坚持无菌操作。•2、死髓患牙（牙髓坏死和根尖周病患牙）：根管严重感染，牙髓腔内一部分细菌以生物膜形式存在，除加强根管清创外（如机械清创与超声等方式结合），还要通过封药来进一步清除残余的感染。•3、再治疗患牙：由于可能存在解剖的特殊性、诊断的不确定性、操作缺陷或微渗漏等问题，感染物难以去除，必要时进行根管内细菌培养和药敏试验，确定敏感药物并应用；如效果仍不佳，可以考虑进行根管外科手术。2020/2/128根管治疗的适应症•1、不可复性牙髓炎。•2、牙髓坏死。•3、牙内吸收。•4、根尖周炎。•5、牙根已发育完成的移植牙、再植牙。•6、某些非龋性牙体硬组织疾病：（1）重度釉质发育不全、氟牙症、四环素牙等发育异常患牙需行全冠或桩核冠修复者。（2）重度磨耗患牙出现严重的牙本质敏感症状又无法用脱敏治疗缓解者。（3）隐裂牙需行全冠修复者。（4）牙根纵裂患牙需行截根手术，患牙的非纵裂根管。•7、因其他治疗需要而牙髓正常者（1）义齿修复需要：错位、扭转等患牙牙体预备必定露髓或需要桩核冠修复。（2）颌面外科治疗需要：某些颌骨手术涉及牙齿。2020/2/129根管治疗的非适应症1、牙周和牙体严重缺损而无法保存的患牙。2、在牙列中没有功能，也没有修复利用价值。3、患牙根管不通，如：根管钙化、完好塑化根管。4、患有全身状况，无法耐受治疗过程，或张口受限无法实施操作。2020/2/122020/2/12根管治疗步骤•1、术前拍摄X线牙片，了解牙根发育情况及根尖周炎症情况。•2、开髓，揭除髓室顶，建立直线通路，去除感染牙髓及坏死组织。•3、测量根管长度并记录（必要时利用诊断针拍摄X线片进行确认）•4、根管预备，避免将感染物带出根端，用0.5％－5.25％次氯酸钠冲洗根管。（须使用橡皮障，防止刺激患者口腔黏膜）•5、根管消毒，干燥根管后用氢氧化钙或氯已定置入根管内，封药一周以上，直至自觉症状消失，无扣痛，根管内干燥无分泌物，有瘘型窦道消失为止。•6、根管充填，利用根管充填材料，严密封闭根管，隔绝根管与根尖周组织的交通，杜绝再感染。•7、术后拍摄X线片检查充填效果。1011第一步：开髓去腐开髓，又称髓腔通路预备。目的：1.去净龋坏组织，保留健康的牙齿结构；2.彻底揭除髓室顶，去除髓室内的牙髓组织；3.探查并明确根管口的数量和位置；4.建立器械可直线进入根管的通路。常用开髓器械：高速和低速手机、各种裂钻和球钻。一般情况下应以裂钻穿通釉质和牙本质进入髓室（常有落空感），然后用球钻沿穿髓孔向上提拉去除髓室顶。根管探查器械：根管探针DG16和光滑髓针。2020/2/1212开髓部位2020/2/122020/2/12•髓室大小：一般以去除髓室顶后，不妨碍器械进入根管为准。洞口太大将牙体硬组织切割过多，易致牙体折裂或充填物脱落；洞口太小则妨碍操作，不易将髓腔清理洁净，影响治疗效果。开髓后应将洞壁修整光滑，使之与根管壁连成一线，无凸凹不平。修整时应避免使髓室壁形成台阶，并去除髓腔预备过程中产生的薄壁弱尖，避免在治疗期间出现牙折。132020/2/12开髓时意外侧穿142020/2/12寻找根管口方法（一）借助投照，或在髓室底先涂碘酊，再用乙醇洗去后寻找染色较深之点来查明。（二）使用光导纤维束时，光源的顶端应该和牙的颈部成直角，减弱周围光线，牙髓腔将会呈现出微橙红色，而根管口看起来是黑点。（三）借助显微镜在直视下应用根管口探测器械直接找到根管口。（四）在髓室内注入次氯酸钠液观察，产生气泡的位置即根管口的位置。1516髓腔形态C型根管MB22020/2/122020/2/12根管形态1718根尖解剖特点•除解剖性根尖孔，根管在接近根尖时有一个狭窄的部位，就是牙本质牙骨质界，即生理性根尖孔，距离解剖性根尖孔约0.5—1mm。这个部位就是髓腔预备的终止点，也是根管充填的终止点，亦称根尖基点。0.5—1mm2020/2/1219根管长度测量2020/2/122020/2/12根管测量仪减少误差的方法•1.牙齿表面（髓室）应该干燥。•2.多根管的牙齿，髓室内有渗出液，导致各根管连接，会造成测试值不稳定，应该观察根管间的状态，测量值更准确。•3.如果测定的牙齿有金属修复体，修复体与根管连接起来或接触探针会产生误差。•4.如果测定途中根管冒出渗出物或血液，用吸潮纸尖将其去除再测量。•5.牙齿根端没有完全形成发育初期的根尖孔，如果过度的切削会造成根尖孔的扩大，测定的结果会比实际要短一些。2021第二步：根管预备与冲洗消毒一、根管预备目的：1、清理，即去除根管系统内的感染物质；2、成形，即将根管制备成有利于冲洗、封药和充填的形态。二、根管冲洗目的：1、对整个根管系统进行消毒灭菌；2、去除牙本质碎屑、微生物及其代谢产物；3、溶解残余的牙髓组织；4、去除玷污层；5、润滑管壁并有利于根管成形和减少器械折断于根管内的几率。2020/2/1222根管预备2020/2/122020/2/12手用预备器械2324手用预备器械的种类及其作用•K锉：操作时可用旋转和提拉动作切削根管壁的牙本质，旋转角度一般为1/4—1/2圈。•H锉：切刃锋利，与根管壁接近垂直，因此提拉动作可高效切削牙本质，适用于根管中上段较直部分的预备。H锉不能做旋转运动，以免折断。•K-Flex锉：刃部呈高低相间排列，可容纳并移去更多的碎屑，因而在切削效率、柔韧性和清理效果方面较K锉更佳。•Flex-R锉：与普通K锉的切削效率之间没有差异，但却能更好地定位于根管内，适合弯曲根管的预备。•C+锉：刃部尖端的锥度较K锉大，中上段的锥度较K锉小。这种设计可增加器械尖部的硬度，有利于钙化和细小根管的疏通。2020/2/122020/2/12手用预备——逐步后退法•该技术的原理是先用小器械从根尖开始预备，逐渐用较大的器械向冠方后退预备，适用于轻中度的弯曲根管和直根管。•1、确定工作长度：用较小的器械探查和疏通根管。•2、根尖预备：确定初尖锉和主尖锉，主尖锉至少比初尖锉大2—3号，每换一根锉均要进行根管冲洗和回锉。•3、后退预备：当主尖锉预备完成后，每增大一号锉、进入工作长度减少1mm，即逐步后退。一般后退2—4根锉，每换一根锉要用主尖锉回锉和冲洗。•4、根管中上段敞开：用G钻预备根管的中上部，每换用大一号G钻时，操作长度减少2mm左右，并用主尖锉回锉和冲洗。用G钻时只能轻轻向下加压，以免过度切削造成根管内台阶和穿孔的形成。•5、根管壁修整：使用主尖锉按顺时针方向切削整个根管壁，消除根管壁上可能存在的细小阶梯，并冲洗洁净根管。252020/2/12逐步后退法262020/2/12手用预备——逐步深入法•该技术是对逐步后退法的一种改良，适用于弯曲根管。•1、根管入口预备：在髓腔直线入口预备完成后，用15-25号H锉依次深入根管至遇到阻力处或16-18mm左右，做提拉动作扩大根管。再用2号G钻伸入根管14-16mm左右，最后用3号G钻伸入根管至11-13mm左右。用G钻时只能轻轻向下用力，且做提拉动作时要远离根分叉方向，即向弯曲外侧壁用力。•2、根尖区预备：用10和15号K锉通畅根管并确定工作长度，根尖区预备包括根尖预备和后退预备，与逐步后退技术相同。最后用主尖锉修整根管壁。272020/2/12ProTaper手用•预备手法：顺时针旋转30—60度，切削牙本质；逆时针旋转30—60度，退出器械；重复该过程，逐渐达到需要的长度。282020/2/12机用预备器械2930机用预备器械的种类及其作用机用不锈钢器械：•G钻：刃部短，顶端有安全头。主要用于根管口的敞开及根管直线部分的预备。G钻最易折断的部位设计在杆部，一旦折断易于取出。•长颈球钻：其尖端为球形，类似普通球钻，但较小。可伸入到髓底及根管中上部钻磨，用于寻找变异和重度钙化的根管口，常结合手术显微镜使用。•P钻：有锐利的刃部，尖端有安全头，但较硬，易导致根管侧穿。P钻主要用于取出根充材料和桩腔预备。机用镍钛器械：•ProFile器械：刃部横断面为3个对称的U形，该凹槽有利于移除根管内的牙本质碎屑；切缘以3个辐射状平坦区接触根管壁，防止器械嵌入根管壁；器械尖端圆钝无切削力，具有引导作用。•ProTaper器械：2020/2/122020/2/12机用预备——ProFile、K3和TF器械•一般均采用根向技术•1.根管入口疏通：根据X线片粗估工作长度，用10号、15号K锉疏通根管至距粗估工作长度3-4mm处，再用20号K锉或H锉扩大根管上部。•2.根管入口预备:顺序使用3号、2号的OS器械预备根管冠部，然后用0.06锥度25号、20号器械预备根管中部，至距粗估工作长度3-4mm处。•3.确定工作长度：用10号、15号K锉疏通根管至根尖狭窄处，确定精确工作长度。•4.根尖区预备：用0.04锥度25号、20号器械向下预备至工作长度。可再由小号器械逐渐扩大到主尖锉，均要达到工作长度。•5.根管壁修整：最后使用20号Profile.06器械修整根管壁。312020/2/12ProFile操作程序322020/2/12机用预备——ProTaper和Mtwo器械•1.根管入口疏通：根据X线片粗估工作长度，用10号、15号K锉疏通根管至距粗估长度3-4mm处。•2.根管入口预备：用S1、SX敞开根管中上端，距粗估工作长度3-4mm处，SX进入的深度不得超过S1。•3.确定工作长度：用10号、15号K锉疏通根管至根尖狭窄处，确定精确工作长度。•4.根尖初步预备：用S1、S2依次达到工作长度，进行根尖初步预备。•5.预备完成：依次用F1、F2、F3到达工作长度，完成根管预备；对于细小弯曲根管，可仅预备到F1、F2。332020/2/12ProTaper操作程序342020/2/12改良的Mtwo操作程序352020/2/12•传统的手用器械常采用逐步后退法，而现在的预备方法是机用镍钛器械采用冠根向的逐步深入法。•逐步后退法缺点：1.容易发生器械卡紧、断裂2.需器械多，交换频繁，较费时费力3.根尖部难以冲洗4.容易堆积碎屑造成根尖部堵塞5.容易将碎屑推出根尖孔•逐步深入法优点:1.使用器械少，工作效率