急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性

急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性病理生理学背景─时间是关键溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响nach:A.Volpietal.,Circulation88(1993)416³³死亡率（%）超声心动描记LVEF（%）死亡率（%）再灌注治疗梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能突发冠状动脉梗塞后的心肌坏死0%20%40%60%80%100%0h1h2h3h4h5h6h心肌坏死血管梗塞时间after:J.Schaper1987再灌注治疗梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率溶栓治疗对死亡率的影响ISIS-2研究结果after:ISIS-Group,LancetII(1988)349血管病变累计数随机天数链激酶+ASS链激酶ASS链激酶再灌注治疗梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗还是介入治疗无关治疗延迟时所降低的死亡率GISSI研究结果133-66-9时间（小时）47%23%17%11%-20-1001020304050after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397再灌注治疗梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗还是介入治疗无关再灌注治疗的益处应大于风险治疗延迟时所降低的死亡率GISSI研究结果133-66-99-12时间（小时）47%23%17%11%-16%-20-1001020304050after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397时间对于心肌存活性的影响时间对于心肌存活性的影响2个例子：住院患者突发心肌梗死；几乎无延迟院外突发心肌梗死；院外延迟（直至入院）大约2小时再灌注治疗对心肌的抢救0%20%40%60%80%100%院内急性心肌梗死；溶栓治疗0h1h2h3h4h5h6h心肌坏死血管梗塞时间溶栓治疗开始时间治疗90分钟后冠脉开通治疗延迟30’90’药物再灌注时间时间对于心肌存活性的影响2个例子：住院患者突发心肌梗死；几乎无延迟院外突发心肌梗死；院外延迟（直至入院）大约2小时入院再灌注治疗对心肌的抢救0%20%40%60%80%100%发病至入院为2.5小时；溶栓治疗0h1h2h3h4h5h6h治疗90分钟后冠脉开通溶栓治疗开始时间心肌坏死血管梗塞时间治疗延迟30’90’药物再灌注时间治疗时间延迟对心肌梗死死亡率的影响院前延迟与心肌梗死死亡率间的关系GUSTO研究结果0,120,10,080,042468治疗延迟─溶栓治疗开始时间00,060,02after:L.K.Newbyetal.,JAmCollCardiol1996;27:1646-55½SK&½t-PAt-PA+肝素i.v.SK30天死亡率急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性病理生理学背景─时间是关键溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案1）开通率问题不同再灌注方法的益处0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII级开通率发病时间直接PCI院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%2）时间与再灌注之间的关系MayoClinic的临床经验或理想的PCI直接PTCA与溶栓治疗的比较MayoClinic临床经验中的时间延迟时间与再灌注间的比较Bergeretal:AJC1994;73:231到达导管室动脉导管插入动脉开通456272090开始输注90分钟的输注完成0102030405060708090100110120PTCArt-PA随机化平均时间时间优势3）缩短的时间在临床中会产生怎样的结果入院再灌注治疗对心肌的抢救0%20%40%60%80%100%发病后2小时入院MayoClinic临床经验0h1h2h3h4h5h6h直接血管成形术溶栓治疗心肌坏死血管梗塞时间溶栓治疗：再灌注延迟共110‘直接PCI；再灌注延迟共70‘心肌抢救增加4a)随机性研究中的论据高度选择中心：以Zwolle研究为例Zigistraetal:CorArtDis1994;5:707直接PTCA与溶栓治疗的比较Zwolle研究结果1008060402000612182430心肌梗死后时间（月）p0.001n=301%无梗塞复发的存活率直接PCI溶栓治疗4b)随机性研究中的论据非选择中心：以GUSTOIIb血管造影补充研究为例GUSTOIIbInvestigators,NEnglJMed1997;336:1621药物再灌注与机械再灌注的比较GUSTOIIb血管造影补充研究结果1,000,980,960,940,920,90051015202530天数P=0.37PTCAt-PA94,3%93%无事件发生的存活率GUSTOIIStudiengruppe,NEnglJMed1997;336:162110096928884800306090120150180天数PTCAt-PA85.9%83.9%药物再灌注与机械再灌注的比较GUSTOIIb血管造影补充研究结果无事件发生的存活率5a)临床实际PCI与理想PCI之间的比较直接PCI的再灌注延迟-101030507090110130150溶栓治疗理想PCI放置支架PCI-Stent-PAMIPCI-Stent-PAMI25分钟的时间优势32分钟的时间优势76-78分钟的时间损失与理想PCI相比有51-53分钟的时间损失25-28分钟的时间损失与理想PCI相比有57-60分钟的时间损失到达急诊室开始治疗达到开通再灌注延迟理想方法与实际状况间的比较5b)临床实际PCI与理想PCI之间的比较临床意义入院再灌注治疗对心肌的抢救0%20%40%60%80%100%发病后2.5小时入院STENT-PAMI经验0h1h2h3h4h5h6h直接血管成形术溶栓治疗心肌坏死血管梗塞时间溶栓治疗：再灌注延迟共110‘直接PCI；再灌注延迟共135‘心肌抢救增加3%5c)临床实际PCI直接PCI再灌注的完全性（PACT试验的研究结果）PTCA的机械开通结果（中心试验室）20406080100安慰剂tPA95093797716168783TIMI0,1TIMI2,3TIMI0,1TIMI0,1TIMI3TIMI3TIMI2TIMI1.2%6）再灌注时间不同再灌注方法的益处0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII级开通率发病时间直接PCI院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%直接PCI的开通优势溶栓治疗的开通：时间作用after:M.L.Simoonsetal.,Lancetl(1988)197开通率（%）时间间隔（分钟）不同再灌注方法的益处0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII级开通率发病时间直接PCI院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%溶栓治疗的开通优势直接PCI的开通优势与临床实践有何关系？MayoClinic临床经验Bergeretal:AJC1994;73:231直接PCI与溶栓治疗的比较02468100再灌注时间随机化再灌注患者10203040506070809010011012013014015016017025th中位数75thMayoClinic临床经验直接PCI与溶栓治疗的比较02040608010020再灌注率5080110200随机化时间（分钟）再灌注率%开始rt-PA治疗PCI(n=48)rt-PA(n=83)SK(n=119)Bergeretal:AJC1994;73:2317）院前溶栓治疗与直接PCI的比较CAPTIM研究CAPTIM试验结果延迟时间分析直接PCI59781306077150EndofTt215220190中位数延迟时间（分钟）院前溶栓治疗结果死亡，心肌梗死或脑卒中1.00-0.95-0.90-Logrank:p=0.27051015202530天数院前溶栓治疗0.50-0.75-直接PCI主要终点(%)8.26.20.29死亡(%)3.84.80.60再梗塞（%）3.71.70.13致残性脑卒中（%）1.00.00.12结果主要终点P值院前溶栓治疗n=419直接PCIn=421RR=0.7695%CI=0.46-1.248）准备的补救性PCI:PACT试验的概念-300306090到达急诊室开始用药早期后期86%80%60%020406080100各种治疗方案的假定TIMI3级血流率开通率（%）准备的补救性PCI直接PCIStd.LysisJACC2000;36:1489-96SPEED:准备的补救性PCI急性心肌梗死≤6小时阿司匹林，肝素安慰剂rt-PA50mg立即血管造影术TIMI3再次给用研究药物TIMI0,1,2立即PTCA5-7天时左心室血管造影随访PACTlasminogen-activatorngioplastyompatibilityrialFacilitatedPCI准备的补救性PCIPACTPACT试验试验34.314.860.532.8020406080100TIMI3TIMI2-3（%）开通率安慰剂n=304rt-PAn=302p0.001p0.001介入治疗前TIMI血流（中位数时间51分钟）到TIMI3级血流开通率的时间5193100500060120180240分钟累计频率（%）NoPCIPCI42分钟p0,0001PACT试验after:A.M.Rossetal.,JAmCollCardiol1999;34:1954020406080-3-2-100510152025到达导管室时TIMI3级PTCA后TIMI3级从未达到TIMI3级625855P0.001P0.001P0.001-1.7-2.3-2.5121822SD/索带病理索带数总体（EF）局部开通组的恢复期左心室功能开通率与死亡率的关系死亡率（%）01234567891030天1年2,12,83,15,34,77,9第1次血管造影术达到TIMI3级PCI后达到TIMI3级从未达到TIMI3级PACT(纤溶酶原激活剂与血管成形术相容性研究）after:A.M.Rossetal.,JAmCollCardiol1999;34:1954各种治疗方案中无死亡，心肌梗死复发，紧急TVR发生的结果302010080859095100患者（%）天数非早期PCI(n=162)准备的补救性PCI(n=323)p=0.00194.4%84.0%JACC2000;36:1489-96SPEED:准备的补救性PCI急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性病理生理学背景─时间是关键溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案入院前溶栓治疗的益处0h1h2h3h4h5h6h开通率发病时间院内溶栓治疗院前溶栓治疗0%20%40%60%80%100%入院EMIPStudiengruppe,NEnglJMed1993;329:383入院前溶栓治疗来自于5项研究的综合分析EMIP5469APSAC55MITI360t-PA33GREAT311APSAC130Schofer78UK43Castaigne100APSAC60所有研究6318RR17%p=0.0300.51.01.52.0差异率±95%CI治疗开始时间院前治疗较好院前治疗较差N溶栓治疗分钟死亡率与时间的关系EMIP研究EMIPGroup,NEnglJMed329(1993)383院内院前时间（分钟）0-3030-6060-90907.75.49.77.910.08.012.36.50510150-3030-6060-9090