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中医儿科学刘小凡中医儿科学，是以中医学理论体系为指导，用中医传统的治疗方法为手段，研究从胎儿至青少年这一时期的生长发育、生理病理、喂养保健，以及各类疾病预防和治疗的一门临床医学学科。第一章儿科学基础第一节中医儿科学发展简史【学习要点】1、了解中医儿科学的起源、形成与发展。2、熟悉历代著名儿科医家的成就与著作。3、掌握儿科学在宋代以后的重大发展及有突出贡献的医家和医著。第一节中医儿科学发展简史中医儿科学是祖国医学的重要组成部分,具有悠久的历史。历代医家为了中华民族的繁衍昌盛，为了儿童的健康成长，在长期与疾病作斗争的过程中，对于儿科疾病，无论在诊断、辨证、治疗、护理和预防保健方面，都积累了极其丰富的理论知识和宝贵的临床经验，为中医儿科学的发展作出了卓越的贡献。随着中医学的发展，中医儿科学逐步形成了区别于临床其他学科的理论和实践体系，并随着历史的发展、时代的进步不断充实发展，渐趋完善。中医儿科学的发展历史，一般划分为四个时期。一、中医儿科学的萌芽期（远古～南北朝～隋朝）二、中医儿科学的形成期（宋朝～）三、中医儿科学的发展成熟期（金元时期～中华人民共和国成立前）四、中医儿科学的新时期（中华人民共和国成立后）一、中医儿科学的萌芽期（远古～隋唐）4000年前商代殷墟甲骨文中就记载了20余种病名，“龋”（龋齿）、“蛊”（寄生虫病），直接记载小儿疾病的有“贞子疾首”，是指商王武丁妹妃之子头部生病。《史记·扁鹊仓公列传》记载：“扁鹊名闻天下……来入咸阳，闻秦人爱小儿，即为小儿医”。《五十二病方》这部现存最早的医学专著里，有“婴儿病痫”、“婴儿瘛”的记述。对于小儿脉证方面的记载，在现存医书中，首推《黄帝内经》为最早。病因病机《素问·奇病论》又说：“人生而有病巅疾者，病名曰何？安所得之？歧伯曰：病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为巅疾也”。病症《素问·通评虚实论》中说：“帝曰：乳子而病热，脉悬小者何如？歧伯曰：手足温则生，寒则死。帝曰：乳子中风热，喘鸣肩息者，脉何如？歧伯曰：喘鸣肩息者，脉实大也，缓则生，急则死”。《灵枢·论疾诊尺篇》也说：“婴儿病，其头毛皆逆上者，必死。耳间青脉起者，掣痛；大便赤瓣飧泄，脉小者，手足寒，难已；飧泄，脉小，手足温，泄易已”。体质与针刺《灵枢·逆顺肥瘦篇》说：“黄帝曰：刺婴儿奈何？歧伯曰：婴儿者，其肉脆，血少,气弱，刺此者，以毫针，浅刺而疾发针，日再可也”。上述四段经文，是儿科疾病的病因、病理、诊法、预后和针刺疗法以及小儿体质特点的最早记载。从秦到两汉时期，儿科已经有了最早的医案记载，如西汉名医淳于意曾以“下气汤”治婴儿“气鬲病”，还有东汉名医华佗曾以“四物女宛丸”治2岁小儿“下利病”。东汉末年，张仲景著《伤寒杂病论》，以六经辨证治疗外感病，以脏腑辨证论治杂病，对后世儿科学辨证论治体系的形成产生了重要而深远的影响。继东汉之后，儿科医学在两晋、南北朝时代又有所进展。分科开始《隋书·经籍志》记载南北朝医药书中专门列出了儿科、产科、妇科等医事分科，同时也出现了儿科医学著作，如王末钞的《小儿用药本草》2卷，徐叔响的《疗少小百病杂方》37卷等。专科教育隋唐时期，朝廷设立“太医署”，由“医博士”教授医学，其中专设少小科，培养专门的儿科医生，学制5年。隋代巢元方主持编撰的《诸病源候论》是我国最早的一部病因、证候学专著，书中论小儿杂病诸候共6卷255候；巢氏将小儿外感病分为伤寒、时气两大类，内伤病以脏腑辨证为主，为钱乙建立中医儿科学辨证体系奠定了良好的基础。该书倡导的“小儿始生，肌肤未成，不可暖衣，暖衣则令筋骨缓弱。宜时见风日，若都不见风日，则令肌肤脆软，便易伤损。……天和暖无风之时，令母抱日中嬉戏，数见风日，则血凝气刚，肌肉硬密，堪耐风寒，不致疾病。”以及“薄衣之法，当从秋习之。……常当节适乳哺”等正确的小儿养育观。其思想被后世通俗化地归纳为“若要小儿安，常带三分饥与寒”世代流传，充分显示了它对儿童保健的指导意义。唐代杰出的医学家孙思邈，本着“生民之道，莫不以养小为大，若无于小，卒不成大”的观点，在其所著《备急千金要方》中，首列妇人、少小婴孺方于诸病之前，将小儿病证分门别类叙述，计有序例、初生、惊痫、客忤、伤寒、咳嗽、癖结、腹满痈疽瘰疬、杂病等九门，列方325首，《千金翼方》又载方75首，共380首，其书理论较精，方法多效，总结了唐代以前的儿科诊疗经验，是儿科学的重要历史文献。相传至今的最早儿科专著《颅囟经》，流行于唐末宋初，现存版本是从明代《永乐大典》中辑出，共分上、下二卷。上卷开宗明义提出三岁以下小儿体属“纯阳”的观点，首论脉候至数之法小儿与成人不同，次论受病之本与治疗之术，尤其是对小儿惊痫癫和疳痢证治的论述皆切中肯綮，要言不烦；下卷论火丹证治15种，后论杂病16证，尽皆简明扼要。书中共载56方，内服药多采用丸散剂，外治方28首，广泛用于小儿内外五官诸种疾病。二、中医儿科学的形成期（宋朝～金）宋代科学技术的巨大发展，促进了中医学的发展，随着专门儿科医家和专门儿科著作的不断出现，中医儿科理论体系逐渐形成。北宋钱乙的《小儿药证直诀》是中医儿科学形成的主要标志。北宋钱乙，字仲阳，为儿科之圣。他的学术建树由其弟子阎季忠收集整理，编写成《小儿药证直诀》3卷，上卷论脉证治法，中卷列医案23则，下卷为方剂。该书将小儿生理特点概括为“脏腑柔弱”，“成而未全，……全而未壮”，病理特点概括为“易虚易实、易寒易热”。对儿科临床具有重要指导意义。在儿科四诊中尤重望诊，主要是观察“面上证”、“目内证”；对痘疹、水痘、麻疹等几种发疹性传染病和惊风与痫证已能进一步加以鉴别。钱乙首创了儿科五脏辨证体系，提出“心主惊”、“肝主风”、“脾主困”、“肺主喘”、“肾主虚”的辨证纲领，各脏证有虚、实、寒、热之分，方有温、清、补、泻之别。其中肺、脾、心、肝有虚有实，补泻兼备；而肾常不足，有虚无实，有补无泻。论治法从五脏补虚泻实出发，又注意柔润清养，运补兼施，攻不伤正，补不碍邪。他善于化裁古方（如六味地黄丸）、研制新方〔如异功散、泻白散、导赤散、七味白术散等〕，创134方，其中丸剂70方、散剂45方、膏剂6方、汤剂6方、外用7方，许多方剂至今仍为临床医师所习用。钱乙对中医儿科学体系的形成作出了突出贡献，因而被誉为“儿科之圣”。北宋时期，各地天花、麻疹等时行疾病流行，山东名医董汲擅用寒凉法治疗，撰写了《小儿斑疹备急方论》，书中记录了用白虎汤及青黛、大黄等药物的治疗经验，是为天花、麻疹类专著之始。南宋刘昉等编著《幼幼新书》40卷，627门，许多散失的宋以前儿科著作被收录其中而得以流传，其中脾胃病占l／4，民间歌诀90余首，方剂2000余首，内容极其丰富，并记载了宋代以前各医家察看小儿虎口三关指纹的方法。现存医书有指纹记载者，当推此书为最早。《幼幼新书》是当时世界上最完备的儿科学专著，有较高的学术及文献价值。不著纂人姓氏的《小儿卫生总微论方》20卷，从初生到年长儿童，各类疾病广泛收录论述，如认为脐风的病因是断脐不慎所致，和成人破伤风为同一病源，提出了戒用冷刀断脐，主张用烙脐饼按脐上，同时烧脐带的预防方法。是书在论“诸不治病”时还指出：“昔人之不能，而后人得之，千载之后，必有治今人不治之病者。”。南宋陈文中，于1241年著《小儿痘疹方论》，首论痘疹受病之源，次论痘疹治疗之法，后集痘疹经验良方。主张痘疹宜于温补，是治痘温补学派的创始人。陈氏1254年又著《小儿病源方论》四卷，陈文中治痘疹主温补与钱乙、董汲主寒凉两种学术思想的争鸣，促进了中医儿科学的发展。三、中医儿科学的发展期（金元～中华人民共和国成立前）金元四大家各有特长，刘完素在《宣明论方·小儿科论》中说：“大概小儿病者纯阳，热多冷少也”。并用辛苦寒凉治疗小儿热性病，如将凉膈散灵活应用于儿科临床。张从正治热性病善用攻下。李杲重视调理脾胃，强调升降补泻。朱丹溪倡导小儿“阳常有余，阴常不足”，注重养阴，认为六味地黄丸立意极好，同时认为“凡一岁以下有病者，多是胎毒，并宜解毒为急”。朱丹溪著《幼科全书》，对麻疹理论的阐述甚详，具有不少创见，对“麻疹合并肺炎”症状病机他形容为“胸高气促肺家炎”，符合临床实际。元代名医曾世荣从医60年，编著《活幼心书》3卷、《活幼口议》20卷。详论初生诸疾，是中医新生儿学较早的集中论述。曾氏以调元散、补肾地黄丸治疗胎怯，并对多种儿科疾病证候分类治法作了详尽的论述，如将急惊风归纳为“四证八候”，提出镇惊、截风、退热、化痰治法，立琥珀抱龙丸、镇惊丸等疗惊方，沿用至今。关于痫证，在理论上，他首先肯定了痫证的怪叫声是痰，其“惊风三发便成痫”以及“瘀血成痫”等创见性的提法，很有科学价值。曾氏将小儿病因病机诊治等编成七言四句歌诀，并加以注解，以便初学者理解和记诵，对儿科学知识的普及应用起到了促进作用。明代儿科医家鲁伯嗣著《婴童百问》10卷，他将儿科病证设为百问，每问一证，必究其受病之源，详其治疗之法，列方886首，其中以麻疹和水痘的鉴别与治法尤详。明代薛铠、薛己父子精于儿科，著《保婴撮要》20卷，论儿科病证221种，列医案1540则。除小儿内科病外，论及小儿外、皮肤、骨伤、眼、耳鼻咽喉、口齿、肛肠科病证70多种，脏腑、经络辨证用药，内治、外治、手术兼备，对中医小儿外科学的形成作出了重大贡献。提出“烧灼法断脐”以预防“脐风”。明代儿科世医万全，字密斋，著作颇丰，仅儿科就有《育婴家秘》4卷、《幼科发挥》2卷、《痘疹心法》23卷、《片玉心书》5卷、《片玉痘疹》13卷等。就儿童养育的不同阶段，倡导“育婴四法”，即“预养以培其元，胎养以保其真，蓐养以防其变，鞠养以慎其疾”，形成了中医儿童保健学的系统观点。他在朱丹溪提倡养阴的思想基础上，系统提出了阳常有余，阴常不足，肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，肾常不足，即“三有余，四不足”的小儿生理病理学说。治疗方面提出“首重保护胃气”，“五脏有病，或泄或补，慎勿犯胃气”。他的处方用药精练而切合病情，并将推拿疗法用于儿科。王肯堂《证治准绳·幼科》综述诸家论说，结合阐明已见，内容广博，可谓明代集幼科之大成的学术著作。该书辨析透彻，条理清晰，博而不杂，详略分明。张介宾《景岳全书》有“小儿则”等儿科8卷，重视母乳与婴儿之间的关系，“大抵保婴之法……既病则审治婴儿，亦必兼治其母为善”。学术上多承钱乙、陈文中、薛氏父子之论，辨证重在表里寒热虚实，倡导小儿“阳非有余”，“阴常不足”，治疗上认为“脏气清灵，随拨随应”，用药注重甘温扶阳。明代李时珍所著《本草纲目》中，搜集了防治儿科411证的方药，颇有临床效应，具有参考价值。清代儿科医家夏禹铸著《幼科铁镜》，认为“小儿病于内，必形于外，外者内之著也”，首重望诊，主张望形色，审苗窍，从外知内，辨别脏腑的寒热虚实；他运用“灯火十三燋”治疗脐风、惊风等证，有其独到之处；重视推拿疗法在儿科的应用。《医宗金鉴·幼科心法要诀》由清代朝廷组织编写，是书广泛搜集清代以前有关儿科的证治经验，加以分析归纳编纂，立论精当，条理分明，为了便于记忆，均以歌括列前，注解立后，颇受初学者与临床医生的欢迎，内容丰富，方法多效，既适用于临床，又适用于教学。清雍正年间陈梦雷编辑《医部全录·儿科》上、下两册，共100卷，收录历代儿科医学文献120余种，内容宏富。谢玉琼《麻科活人全书》是一部麻疹专著，详细阐述了麻疹各期及合并症的辨证和治疗。王清任《医林改错》记载了小儿尸体解剖学资料，提出“灵机记性不在心在脑”的观点，阐发了活血化瘀法在儿科紫癜、惊风、疳证、小儿痞块等病证中的应用。陈复正，字飞霞，是清代儿科名家，于1750年著《幼幼集成》6卷。对于儿科诊法以及内治诸法叙述皆详。他对指纹诊法颇有见地，将虎口脉纹辨证概括为“浮沉分表里、红紫辨寒热、淡滞定虚实”，其“风轻、气重、命危”，现概括为“三关测轻重”，至今为临床所采用。他漫游四方，搜集了不少单方验方和外治法。书中内容既不单纯地引经据典，亦不人云亦云，切合