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胸痛的诊断及鉴别诊断刘娇艳心绞痛典型的心绞痛表现心绞痛（1）胸痛的部位多数在胸正中的上部或中部或左前胸，但疼痛的区域常难以准确划出，故病人常用一只手或一个拳头比划；有时痛可放散到左肩，左上肢内侧，颈部或背部，少数在下颌、口腔、右胸或上腹部心绞痛（2）心肌梗死疼痛常突然发作，发作前很少或没有预兆；在不发作时病人感觉完全正常。（3）疼痛的发作常有诱因，常在劳力或兴奋激动时，在迎风急走或饱餐后亦可发作。（4）疼痛的性质可多种多样，除胸痛外有的病人常诉说压迫感，紧缩感，阻塞感，有时程度甚重，有时出现病人弯腰躬背，用手扪着胸部，伴出汗，但非刀割样痛。（5）疼痛时间短暂，每历1-5分钟，很少超过15分钟。休息或含硝酸甘油片常于数分钟内缓解。不典型心绞痛有一些“心绞痛”可以不像上述那么典型，如：疼痛的部位不典型（如仅在下颌、牙齿、左肩、左背、上腹）；性质不典型（如仅有胸闷）但总有劳力引起发作，时间短暂，休息能缓解三个特点。如果不在活动或情绪激动时，即在静息中发生心绞痛，一日发作多次或历时较长超过15分钟；说明病情较重，称为“不稳定心绞痛”，如不及时强化的、有效的治疗，很可能发展为“急性心肌梗死”。鉴别诊断一、心脏神经官能症因精神过度紧张，焦虑或脑力劳累过度，使植物神经失调而引起的。由于也有胸闷，心悸或左胸部疼痛感，常使病人怀疑自己有冠心病。这种病症有下面一些特点：（1）时间不典型：多数是极短暂（几秒钟）的刺痛或持续（数小时以上）的隐痛或胸闷（2）缓解方式不典型：常喜欢喘一、二口大气或作叹息呼吸；（3）部位不典型：不舒服的部位常在大胸乳下，或无定处；（4）常有头昏、心悸、乏力、失眠等神经衰弱症状（5）易患人群不典型：女性更多见二、神经痛痛的部位常局限在两条肋骨之间，痛的性质是刺痛或烧灼样，牵拉样痛，多为持续性；在咳嗽、用力呼吸或举臂活动时，均可诱发疼痛。三、肋软骨炎为左侧胸部肋软骨与肋骨连接部的炎症或扭伤，在痛的部位可有轻微隐起，用手指按压局部则疼痛加重。四、颈椎、胸椎病为椎骨上有骨质增生或有椎间盘脱位，压迫神经根而发生胸痛，痛和头颈部躯体的活动或位置有关。五、慢性胃炎或胃十二指肠溃疡痛多于心窝部，如有胃酸向上返流，可在胸骨部（主内食道受刺激），有饥饿痛，进食后可缓解，或在餐后半小时到一、二小时痛，常有暖气、返酸、恶心。检查时上腹部可有压痛。如有上述一些表现并经初步心电图检查是正常的，就应对这些疾病进一步作有关检查。急性心肌梗塞●急性心肌梗死为冠心病的最严重的病情表现，它的症状与心绞痛截然不同，首先，心肌梗死时可有胸骨后或心前区的剧烈疼痛或严重压窄感，持续时间较长，半小时以上（多在数小时），甚至达至1-2天，经休息或含服硝酸甘油片也不能缓解；病人躁动不安，大汗淋漓和恐惧或濒死感。●同时，由于心肌收缩力减弱，病人还会有心力衰弱的症状，如心悸、气急、咳嗽、不能平卧等。●其次，由于心肌梗塞死后心肌收缩力骤然减弱，心脏排血量急剧减少，故部分病人可早期出现休克症状，表现：低血压、面色苍白、出冷汗和脉搏细弱。●心肌梗死发生后，大多数病人会发生各种心律失常，重者发生心跳骤停而猝死。除以上症状外，有的还可有体温升高、恶心、呕吐、腹泻及晕厥等症状。哪些因素可以诱发心肌梗塞死？（一）暴饮暴食。此时血液粘稠度高，血流减慢，血中游离脂肪酸增高，致血小板聚集性高，导致血栓形成而冠状动脉堵塞。（二）过重的体力劳动、情绪激动或精神过度紧张此时可造成心脏的工作负担增加，精神紧张，可引起冠状动脉痉挛。（三）外科手术或大出血。此时原来已有冠状动脉硬化狭窄而供血不足的心肌进一步供血减少，发生心肌梗塞。冠心病的客观诊断1.心电图方面：（1）典型心肌缺血表现：症状发作时伴随动态的S-T段压低或T波倒置（2）如果一般心电图正常，可进一步心脏负荷试验2、超声心动图：可发现心肌收缩性幅度低下，与其余正常心肌的收缩活动不一致。3.用64层螺旋CT冠脉成像：阴性正确性为97.9%。CT阳性的正确性和冠脉造影对比约为80%左右。3.冠状动脉造影，如果显示有一支冠状动脉狭窄程度大于50%，即可明确诊断。4.若有心肌酶学指标异常，可考虑心肌梗死诊断谢谢！