急性心肌梗死的心电图诊断

心肌梗死的心电图诊断河北医科大学第三医院心血管科肖文良急性心肌梗死acutemyocardialinfarction,AMI冠状动脉血流急剧减少或中断所引起的心肌缺血性坏死。临床病理联系斑块破裂致管腔不完全阻塞——内层心肌受累坏死—NSTEMI。斑块破裂致管腔完全性阻塞——全层心肌受累坏死—STEMI。血栓管腔血栓破口AMI临床分类STEMIQMIAMINSTEMINQMI内容STEMINSTEMI特殊类型心梗心电图STEMI心电图基本表现STEMI心电图诊断≥2个相邻导联同时出现心肌损伤或坏死波形，且随病情进展呈现动态演变过程。AMI心电图的动态演变对诊断具有极其重要的意义!STEMI分期演变STEMI（超急期）STIMI（超急期）STEMI（急性期）巨R型ST段抬高STEMI(亚急性期)STEMI（下壁）演变过程STEMI（前壁）动态演变室壁瘤STEMI（一过性假性正常化）RBBB+AMI（前壁）RBBB+AMI（下壁）LBBB+AMI（前壁）LBBB+AMI（前壁）入院时1天后ST段抬高的原因ST段抬高心肌梗死早期复极心包炎心肌炎电解质紊乱早期复极综合征早期复极综合征早期复极综合征静息时运动后心包炎心包积液病毒性心肌炎高钾血症高钾血症（血钾9.6mmol/L）Q波Q波生理性病理性aVR、V1Ⅲ、aVLⅠ、aVL、V5心肌梗死预激心肌病心脏转位生理性Q波正常Q波V1、aVR可呈QS或Qr型；额面电轴0-30°时Ⅲ导可出现Q波；额面电轴60-90°时aVL也可出现Q波。间隔Q波在Ⅰ、aVL、V5导联出现宽度＜0.03s，深度＜1/4R的Q波。橫位心（肥胖）Ⅲ、aVF导联Q波悬垂位心（瘦长）的aVL导联Q波漏斗胸者V1导联的Q波正常间隔q波A型预激的下壁导联Q波B型预激的下壁前壁导联Q波右室肥大肺心病肺栓塞肥厚性心肌病其他疾病内容STEMINSTEMI特殊类型心梗心电图NSTEMI心电图诊断ST-T演变型：ST段压低和T波倒置及其动态演变过程。T波演变型：仅有T波倒置及其动态演变。NSTEMI（ST-T型）NSTEMI（T型）入院时3天后1天后内容STEMINSTEMI特殊类型心梗心电图AMI心电图诊断的不足特异性不足：ST段抬高（预激、阻滞、肥厚、迷走张力高）；Q波（预激、阻滞、肥厚、心脏转位）。敏感性不足：梗死面积过小（＜左室心肌的3%）；特殊部位梗死（心房、右室、后壁）；描记时间不当（过早、过晚）或没有动态观察。病理性Q波形成基础病理性Q波形成基础：心肌梗死厚度5-7mm心肌梗死直径2.0-2.5cm梗死区位于QRS起始40ms的部位造成Q波缺失的原因：①小灶性梗死；②AMI极早期；③多部位梗死，向量相互抵消；④心肌梗死合并LBBB；⑤梗死部位不在心室除极最初40ms部位。1.等位性Q波心肌梗死发生后因梗死面积小、时间早或部位特殊，不形成典型的病理性Q波，而产生各种特征性的QRS波群形态改变，可作为诊断心肌梗死的指标。等位性Q波⑴小Q波胸导q波不够病理性Q波标准，但大于下一个胸导Q波，即QV3QV4QV5QV6，或V1-3均出现q波。等位性Q波⑵R波丢失心肌梗死使相关导联R波振幅降低①胸导R波递增不良；②相邻两个胸导R波振幅相差≥50%；③动态观察同一导联R波进行性降低。胸导R波递增不良胸导R波递增不良伴警示性室早警示性室早等位性Q波⑶对应导联R波增高RV1-2振幅增高，伴ST压低和T波高耸提示正后壁心肌梗死。等位性Q波⑷QRS波群起始部的切迹或顿挫QRS波群起始40ms内V4-V6导联上R波出现≧0.05mv负向波，且V4V5V6。等位性Q波⑸进展性Q波同一病人在相同体位下动态观察，原有Q波进行性增宽和加深，或无Q波导联出现新的小Q波，并除外间歇性束支阻滞或预激。等位性Q波⑹存在Q波区面向梗死区的导联周围均可录得Q波。Q波区较单一Q波更支持心肌梗死诊断。2.急性右室心肌梗死①STV3R-V6R↑≧1mm。②STV1-V5抬高幅度递减。③STⅢ↑≧STⅡ↑。④QI、aVL、V5消失。3.急性后壁心肌梗死V1-2导联R/S≧1，RV1≧0.04s。STV7-V9↑0.1mv，QV9≧0.04s。后壁心肌梗死心电图变化4.心房梗死尸检心房梗死发生率0.7%-42%。心电图是诊断心房梗死的最主要手段，但由于心房壁薄，产生的电压低以及心室除极电流大等影响，心房梗死的心电图表现常被忽略或不能显示，因此心房梗死常被漏诊或误诊。心房梗死基本心电图表现：主要条件：1.相应导联P-R段抬高0.05mv，伴有对应导联P-R段的压低。2.胸导P-R段压低0.15mvⅠⅡⅢ导P-R段压低0.12mm，伴有任何一种房性心律失常。次要条件：异常P波：M型、W型、不规则型或P切迹。心房梗死（8-31-70）