急性心肌梗死的抢救与护理

急性心肌梗死的抢救及护理炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓不稳定斑块破裂斑块并发症动脉粥样硬化:进展性疾病进展持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与，引发炎症内皮功能降低起始阶段内膜增厚动脉粥样化形成正常动脉内皮功能不全不稳定心绞痛/TIA心肌梗死/脑卒中猝死稳定性心绞痛TIA不稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄斑块破裂引起急性严重事件指冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，导致心肌坏死。急性心肌梗死定义基本病因：冠状动脉粥样硬化心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌血氧供应持续减少1小时以上临床表现1.先兆症状:乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等2.疼痛：疼痛呈压榨性,烧灼感伴窒息、大汗、烦躁、恐惧、濒死感心绞痛与急性心梗的鉴别是最严重的症状常发生在起病后数小时～1周内。其中心律失常极常见，是死亡最主要的原因。3.全身症状：体温多在38℃左右。4.消化道症状：常伴恶心、呕吐和腹胀痛。5.心律失常6.低血压或休克7.心力衰竭临床表现体征1、心脏体征：心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音—乳头肌功能不全，各种心律失常2、血压：降低3、心衰、心律失常、休克体征并发症1．乳头肌功能失调或断裂。2．心脏破裂心包填塞、室缺、少见3．栓塞1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落4．心室壁瘤又称室壁瘤5-20%5．心肌梗死后综合征10%心包炎、胸膜炎、肺炎临床检查一、心电图特征性改变：宽而深的Q波——病理性Q波——坏死ST段抬高呈弓背向上型————损伤T波倒置———————————缺血正常急性发作血清心肌酶和肌钙蛋白诊断典型的临床表现＋特征性心电图改变＋血肌钙蛋白，血清酶测定接诊病人过床体位评估动作轻，快，准抢救流程边操作边安慰病人：镇静和安静是很重要的边评估生命体征边上心电监护、吸氧、注意保暖抢救流程常规，生化，凝血，心酶，肌钙蛋白I,T开放静脉通道2条+抽血化验抢救流程迅速准备抢救物品除颤仪抢救车呼吸囊必要时气管插管上呼吸机，抢救治疗解除疼痛与镇静：吗啡皮下注射抗凝：波立维+阿斯匹林嚼服，低分子肝素皮下注射控制休克：快速补液抗心律失常：利多卡因，胺碘酮※再灌注治疗：溶栓、介入扩冠：硝酸甘油泵入再灌注治疗冠脉介入治疗溶栓治疗起病3～6h最多在12h内闭塞的冠状动脉再通心肌再灌注溶栓适应症2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv肢体导联≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间12小时,年龄75岁。溶栓禁忌症1、出血倾向2、年龄70岁，75岁3、近期内有手术、活动性出血史4、难以控制的高血压160/110mmHg5、发病6小时，但来院时ST段仍抬高6、肝肾功能严重损害7、半年内有脑血管病史溶栓的配合与护理滴速：30min内滴完观察生命体征：血压，心率，心律血压：有无低血压心率：快，慢心律：有无早搏、传导阻滞尿激酶：150万U~200万U溶栓的配合与护理口腔黏膜、牙龈：出血尿：颜色脑出血：意识、瞳孔胃：有无呕血皮下：瘀紫并发症：出血溶栓再通判断指标：3421胸痛2h内基本消失心电图抬高的ST段于2h内回50%2h内出现再灌注性心律失常血清CK-MB酶峰值提前抬高（14h以内）经皮冠脉内成形+支架植入术（PTCA+S）5适用于溶栓失败后或有溶禁忌症者类型：急诊PTCA补救性PTCA——溶栓失败后延迟性PTCA——2周内择期PTCA———三月内护理诊断1．疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关。2．活动无耐力与氧的供需失衡有关。3．有便秘的危险与进食少、活动少、排便方式改变等有关。4．恐惧与剧烈疼痛产生濒死感处于陌生的监护室环境有关。护理措施及依据疼痛：胸痛休息给氧维持静脉通路监测饮食护理心理护理止痛治疗的护理溶栓治疗的护理药物不良反应1.过敏反应：寒战、发热、皮疹等；2.低血压（收缩压低于90mmHg）；3.出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便血、咯血、颅内出血等活动无耐力制定合理的活动计划解释合理活动的重要性指导病人进行康复训练活动时的监测•运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练。•若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg,出现心律失常或心电图ST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，则应退回到前一个运动水平。出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：•胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；•心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg；•心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg。有便秘的危险了解排便情况心理疏导指导病人正确采取通便措施潜在并发症：心律失常、心力衰竭保持大便通畅:腹部按摩健康指导饮食调节戒烟心理指导康复治疗用药护理饮食调节进低脂肪、低胆固醇、高维生素饮食。多食新鲜水果及蔬菜，忌生冷及刺激性食物。应按时定量少食多餐，不可过饱，禁忌暴饮暴食，防止水电解质紊乱的发生，减轻心脏负担心理护理病人:焦虑伤心郁闷否认恐惧缓解紧张情绪关心安慰病人做好解释工作取得家属支持护士家庭康复治疗“三要”：一要按时服药，定期复诊二要保持大便通畅三要坚持体育锻炼“三不要”：一不要情绪激动二不要过度劳累三不要抽烟、饮酒和吃得过饱。用药护理1.外出时随身携带硝酸甘油以备急需。2.硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。3.药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效感谢聆听