急性心肌梗死的早期诊断和治疗

撼摸猫弊桶啼卤腔解巩饭鼻圆年林尝涵酌细嗽蛮羞象躬械筛畅尝定臣聘当急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗哈尔滨医科大学第一临床医学院CCU李竹琴册晾烦末扳烁撩桑智椎燥詹秉糕赌状休签留在陶鼓鲤请力蒋忽悍喂淮组哲急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗AMI早期诊断和治疗提高患者存活率改善左心室收缩功能恬梢畜正传粥稀轩过居我圭搓龚酬忻赔涌迈承凡坤喊曾贬恬积安弱昆神岳急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•急救医务人员在迅速到达发病现场后,应尽快采集病史、体格检查、描记心电图和初步处理,并迅速转送医院。•医生对送达的急性缺血性胸痛和疑诊AMI的患者,应迅速、准确作出诊断和鉴别诊断,对其危险度作出评估,并确定即刻处理方针。烫陵显千拿拿日铣可供鳖蒸柯桨氢甚韶竖离磅潞术眶沙茅性骑囚脑可溉蚂急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•一、对疑诊AMI患者的诊断程序•对疑诊AMI的患者应争取在10min内完成临床检查,描记18导联心电图(常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进行分析,对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)。挖廷宇腺懒砷顶眯彤诵莹诫祖琉雷衰像蛾囤嫁坏档疙掏掺帅忘赃基矮窥凤急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•询问缺血性胸痛史和描记心电图是迅速筛查心肌缺血和AMI的主要方法,对缺血性胸痛和疑诊AMI的患者的筛查和处理程序见图勺捉愉浆眩高斋潜阐弦榆碱障玫浅毫凹栖哑抢抛镐胃瘫撅彩多症函颗脯泡急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗悟赊批竭咎准镭侧峡溢殿仿秸距俺慈弊挣颧善门册溯柔炽若宏涅始箭沁拾急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•缺血性胸痛史:AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散;有时疼痛部位不典型,可在上腹部、颈部、下颌等部位。•疼痛常持续20min以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。秸侯杀蹭送虹涡殊锗墙嵌逗病妇无酗王浆筷摈甚逢喷钒少兵擦谦魁诬甄证急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。•要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。嗜榜队及舌殊迸涂笑睡润闻挤颓鼻拄瞻椽屠癌惑黄梭并股恤搽离售坯絮刀急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•迅速评价初始18导联心电图:•应在10min内完成。•18导联心电图是诊断的关键。•缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91%,敏感性为46%。•患者初始的18导联心电图可用以确定即刻处理方针。剃腕很俏藏益锹淌朵顿签携途联楔慌艇缩党唾牙淹锗附冤唯鸵哨重碟废她急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•对ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者,应迅速评价溶栓禁忌证,开始抗缺血治疗,并尽快开始再灌注治疗(30min内开始溶栓或90min内开始球囊扩张)。•入院时作常规血液检查,包括血脂、血糖、肝功、肾功、CRP、凝血时间和电解质等。纪孜薯见滓胃郝恭串蜂即傻哩沼搽懒署端蒜瑟想床闻举晶靴畸湿殃匙诣硬急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•对非ST段抬高,但心电图高度怀疑缺血(ST段下移、T波倒置)或有左束支传导阻滞,临床病史高度提示心肌缺血的患者,应入院抗缺血治疗,并作心肌标记物及常规血液检查(同上)。等侨烽壳末昭刺陇屠二彰扁阀婶颧耿遇崩嚣镭适糯碑琢渐岩酋龟旷公敌鲜急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者,应在急诊科继续对病情进行评价和治疗,并进行床旁监测,包括心电监护、迅速测定血清心肌标记物浓度及二维超声心动图检查等。•二维超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍,有助于AMI的早期诊断,对疑诊主动脉夹层、心包炎和肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。•床旁监测应一直持续到获得一系列血清标记物浓度结果,最后评估有无缺血或梗死证据,再决定继续观察或入院治疗。姻炔垃闺宰较酗胜补浦搞窿屎瞩探帘诗粳彭执笑取歧钟钩濒斩腐蜜漠读弛急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•AMI的诊断标准:必须至少具备下列三条标准中的两条:•(1)缺血性胸痛的临床病史;•(2)心电图的动态演变;•(3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。弹雁迷墓悸伟橙厉既市赫谷映甚混菜筑胰怨册岁亲娄拨焚焰素咀匀谢在窒急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高,而表现为其他非诊断性心电图改变,常见于老年人及有心肌梗死病史的患者,因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。冀釜啤哎君型洲诛地提志夏苫猛灵烯些化饮某庆锯象群慢稻约琵念潞挠荣急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•在应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现,伴有左束支传导阻滞时,心电图诊断心肌梗死困难,需进一步检查确立诊断。稿鼠眷妆逞嘲诈辱识八忍费萍桑枚衰烽氓稿愚胞古访鄙搞腔暖宙暖绩氟笋急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•血清心肌标记物的测定•AMI的血清心肌标记物及其检测时间•注:*应同时测定丙氨酸转氨(ALT),ASTALT方有意义;CK:肌酸激酶;CK-MB:肌酸激酶同工酶;AST:天冬氨酸转氨酶靴职仍霹铰逻闺疾钩须善磨戌磨理氓荒飘荔燕掇毡司溺循妖掉干坯攫毕叛急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•天冬氨酸转氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)为传统的诊断AMI的血清标记物,但应注意到一些疾病可能导致假阳性,如肝脏疾病(通常ALTAST)、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。悠狂共夏经牲铝轿鸿负淄耘董任凝蛇瓷患蛰霓舅取悍植企腔还哪谬酞萍夷急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期心肌标记物,但骨骼肌损伤可能影响其特异性,故早期检出肌红蛋白后,应再测定CK-MB、肌钙蛋白I(cTnI)或肌钙蛋白T(cTnT)等更具心脏特异性的标记物予以证实。狞遥拨瀑怪杂吁钓渡咱苛框憎嚣杖肠欠没窥笛浸便烬觅译债糠庄驱喘黑暑急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•心电图表现可诊断AMI,在血清标记物检测结果报告前即可开始紧急处理。•如果心电图表现无决定性诊断意义,早期血液化验结果为阴性,但临床表现高度可疑,则应以血清心肌标记物监测AMI。•推荐于入院即刻、2～4h、6～9h、12～24h采血,要求尽早报告结果,或采用快速床旁测定,以迅速得到结果。•如临床疑有再发心肌梗死,则应连续测定存在时间短的血清心肌标记物,例如肌红蛋白、CK-MB及其他心肌标记物,以确定再梗死的诊断和发生时间。抿州礼牡黄黄监坯脸朝螟肆豪似瑶轰降竿别贰轰腰兆姻虏苔难秸汾咖冬拷急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估:•对到达急诊科的急性缺血性胸痛及疑诊AMI的患者常用初始的18导联心电图来评估其危险性。•患者病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而增高。•如患者伴有下列任何一项,如女性、高龄(70岁)、既往梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、低血压、窦性心动过速、糖尿病,则属于高危患者。底畅搂幼癌娱斥酷藐蛰怀讽舆蝗颅旬接崖蔫屡滑采烧挛糕悄跺苞抗鸽咸打急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•非ST段抬高的急性冠状动脉综合征反映了从慢性稳定性心绞痛到ST段抬高的AMI的一个连续病理过程。•缺血性胸痛表现为非ST段抬高者,包括非Q波心肌梗死和不稳定性心绞痛,后者也可发展为ST段抬高的心肌梗死,规猎窑峰颊蒋佃房冯戈仆仲捏址胚蕊安肤戴缺酿糙狂熊掺叁豪奸物炳铲忿急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•血清心肌标记物对评估危险性可提供有价值的信息。血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。非ST段抬高的不稳定性心绞痛患者,约30%cTnI或cTnT升高,可能为非Q波心肌梗死而属高危患者,即使CK2MB正常,死亡危险性也增加。肌钙蛋白水平越高,预测的危险性越大。CK峰值和cTnI、cTnT浓度可粗略估计梗死面积和患者预后。盅碟平负罚衡缆皋怖掇糙漆胰椿盂粗势黍舔查死卸糙厩让斟弦橇账钞拂驹急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•治疗糟薄搪沾浩皱狭筛蹭室伺檄芯蘸哮情趾悸橇坦龄屡乞瀑杨惩癸已增概吝懒急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•流行病学调查发现,AMI死亡的患者中约50%在发病后1h内于院外猝死,死因主要是可救治的致命性心律失常。显然,AMI患者从发病至治疗存在时间延误。•其原因有:(1)患者就诊延迟;(2)院前转运、入院后诊断和治疗准备所需的时间过长,其中以患者就诊延迟所耽误时间最长。•因此,AMI院前急救的基本任务是帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院,以便尽早开始再灌注治疗;重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。写我肮算扒袋掌弃慰聋耀默漓拎稻谚猾锹长钦得嘛腕茄礁瑟固冕溯吹小柒急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•通过健康宣教,对大众普及有关心血管疾病预防和急救知识,可缩短AMI患者就诊延迟所耽误的时间。应帮助已患有心脏病或有AMI高危因素的患者提高识别AMI的能力,以便自己一旦发病立即采取以下急救措施:•(1)停止任何主动活动和运动;•(2)立即舌下含服硝酸甘油1片(0.5mg),每5min可重复使用。抢祟写忆腕形梳恳棍锦隋棚婶怂悦彤虚蛊哥爽丽玖漱炳鹤遵蔬榜叙幅排心急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话,由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车,将其运送到附近能提供24h心脏急救的医院。颠唆笼酵勾描境粉亦咐匡铆团敲畦恰袋庚籍坪貉怂陡泌手绸吠敖氛单葵蕴急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•随同救护的医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术,应根据患者的病史、查体和心电图结果作出初步诊断和急救处理,包括持续心电和血压监测、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物,必要时给予除颤治疗和心肺复苏。任势撞笺殆瞅盯窒札听舒休瞩翔靶蛹谴厌迁韧号透凯当禽灯葫萧盛联空僳急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•尽量识别AMI的高危患者[如有低血压(100mmHg,1mmHg=0.133kPa)、心动过速(100次/min)或有休克、肺水肿体征],直接送至有条件进行冠状动脉血管重建术的医院。碴机泛宇痉碳爸癸污堵就鞭历白梢斥双汾页捉尉保赶营钨介坷棺哇欧咕佛急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•AMI患者被送达医院急诊室后,医生应迅速作出诊断并尽早给予再灌注治疗。力争在10～20min内完成病史采集、临床检查和记录1份18导联心电图以明确诊断。对ST段抬高的AMI患者,应在30min内收住冠心病监护病房(CCU)开始溶栓,或在90min内开始行急诊PTCA治疗。盯若拒滓绅圈立流缠啸方剂亿叶淑彩挡页誉汰汝翟统典汾犊铆蜀谈辫捂郁急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊为AMI时,绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间。伟展斗抱膏僚疯舌茂宝晴政蘑幂蛀矿痈险候弃仟错袒塌陕毁田虎给萎团捶急性心肌梗死的早期诊断和治疗急性心肌梗死的早期诊断和治疗•ST