搜索
基本医疗保险监督管理实务天津市社会保险基金管理中心二○一一年三月十一日前言近年来，天津市医疗保险制度体系和各项政策措施不断健全完善，保障范围逐渐实现全民医保，待遇水平显著提高，网上就医结算快捷方便，减轻了百姓看病就医负担。但是，与和谐医保建设相悖的欺诈骗保行为却严重威胁着基金安全，侵蚀着千家万户利益，干扰着医疗保险制度的持续健康发展。为了维护医保运行秩序，规范医保就医诊疗行为，现将归纳部分典型骗保案例，希望各位在工作中能够严格自律，禁止违规欺诈行为的出现。稽核监督部情况简介我中心于2004年11月在原审计处的基础上成立了现在的稽核监督部(审计稽核处)稽核监督的职责是对全市社会保险基金的征缴、支付与内部控制的监督稽核对外负责基金的足额征缴和合理有效的支出的稽核对内负责对内部操作流程的监督管理。稽核依据：《社会保险稽核办法》天津市医疗保险政策规定《天津市社会保险医疗服务协议》《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》稽核纪律：（1）不准以任何方式对外披露稽核中获悉的被稽核对象的商业秘密及个人隐私。（2）不准利用工作之便无偿占用被稽核单位的交通、通讯工具。（3）不准接受被稽核单位安排的就餐、宴请和住宿。（4）不准参加被稽核单位安排的旅游、娱乐和各种形式的联谊活动。（5）不准接受被稽核单位的纪念品、礼品、礼金和有价证券以及报销因公、因私的费用。（6）不准向被稽核单位提出与稽核工作无关的要求。（7）不准违反稽核监督回避制度。（8）不准擅自越权办理稽核监督事宜。稽核目的：维护和贯彻落实国家的社会保险政策法规，查处违规行为确保社会保险费应收尽收，维护参保人员的合法权益确保社会保险待遇严格按政策规定标准执行促进定点医疗机构加强对自身医疗行为的管理和规范，并对定点医疗机构出现的违规行为进行帮助整改促进定点医疗机构恪守诚信，建立医疗保险诚信体系，形成医患保三方相互依托、相互监督、良好和谐的互动关系稽核检查的方式稽核检查的方式：日常检查、重点检查、举报检查稽核检查的程序：通知书、检查、处理意见稽核检查的方法：录音、录像、复印、记录和问询等纵容患者冒名顶替患者杨某某为未参保人员，冒用其兄参保人员身份先后在我市两家三级医院住院，并行手术治疗，发生医疗费共计68149.42元，给医保基金造成损失，是典型的冒名就医。典型案例：纵容患者冒名顶替定点服务机构应当认真落实实名就医制度挂号、医生诊治、化验检查、住院治疗等环节医保、主班护师、主管医师三级管理案例启示：将非医保项目列为医保支付项目某一级医院口腔科自2009年12月1日至2010年3月17日分别为9名患者开具了“单纯口底肿物切除术”共计7200元，为13名患者开具了“颌面部外伤缝合术”共计6900元。经稽核，该院口腔科尚不具备开展上述手术的条件，其申报的诊疗项目费用实际为患者镶牙、洗牙等牙齿美容费用。典型案例：将非医保项目列为医保支付项目定点服务机构应加强内部管理建立内部检查制度定期对本单位药品、票据、社区站管理、重点科室情况进行检查强化医务人员医保政策的学习和执严格执行医保政策规定，不串通参保人员骗取医保基金案例启示：以物充药以药串药在某药店储存室内有脚盆、枕头、电壶等物品，同时有记录本明确记载以物充药患者的姓名、医保卡号、串换药品物品、开具票据金额等信息，存在以物充药、以药串药行为，涉及17名参保患者，涉及金额13000.50元。典型案例：以物充药以药串药定点服务机构追求经济效益最大化不择手段关键环节管理缺失医患联手案例启示：虚假申报在专项检查中，通过调取某医院的电脑记录，发现该院存在刷卡挂账现象，涉及参保人员25名，涉及金额58548.3元。该院院长承认，该类资金系参保职工预先突击刷卡套取医保费用，而后由其本人或其家属分次取药，且取药时涉及非医保用药及医疗器械。典型案例：虚假申报一是要规范医院的医保服务管理；二是要提高执业医师（药师）的自律意识；三是要加强对参保人员的宣传教育，形成诚信就医的良好社会氛围。案例启示：编造处方患者林某某自2008年1月至2009年2月申报从某一级医院开具的中草药费10939.26元，处方中有一味贵重药品白花蛇，但经查该院进药凭证从没有进过白花蛇的记录，故此次申报的中草药费为虚假申报，递交的处方为编造处方。典型案例：编造处方定点医疗机构应严格执行《处方管理规定》建立处方点评制度，并对处方实施动态监测及超常预警加强外购处方的管理。严厉处罚编造处方的医师。案例启示：不符合出入院标准某医院内科病区收治的76名住院患者中，有42名患者存在降低住院标准的情况。表现为均系在职人员，平均年龄35岁；入院诊断及症状雷同，椎基底动脉综合症28人、不稳定性心绞痛9人、糖尿病5人；住院时间短，平均住院8.2天；轻治疗重检查，费用构成以检查费为主，药品费平均仅占4.47%，所有患者住院期间全程使用心电监护、无创血压监测、动态血压监测等项目。典型案例：不符合出入院标准严格把握住院标准。因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。案例启示：挂床住院患者葛某因糖尿病在某二级医院住院治疗，住院期间被确诊为患有“抑郁症”，患者于住院期间离院回家，于次日凌晨在家自缢死亡。但在该院病历、《护士报告簿》等相关记录中均未见患者离院记录。护士长证实该患者在院期间曾多次回家。住院患者在家中自缢证实患者存在挂床住院行为；医院存在为挂床患者编写体温单、虚假病程记录等违规行为。典型案例：挂床住院患者外出期间仍属于“住院治疗”过程,在医院外发生意外(如病情恶化、或死亡),其家属将与院方发生纠纷由于病历记载患者是在院,医院难以举证没有过错医院面临承担民事损害赔偿的责任。案例启示：承包科室/社区站/药店某医院将特色科室承包给一家药品经营企业，丧失了对人事、财务、医疗安全的管理，造成该科室雇佣无资质人员，使用目录外药品，违反诊疗常规营业数年，给患者生命带来安全隐患，造成社保基金流失百余万元。典型案例：承包科室/社区站/药店承包科室的出现主要是利益驱使一方面，医院工作重心偏向经济创收，将科室对外承包另一方面，承包科室直接和医院签订合作协议，绕过了审批取得《医疗机构执业许可证》的合法程序，在一定程度上避开了卫生行政部门的监管。医院和承包方获利，损害的是患者的权益，流失的是医疗保险基金。案例启示：药品账实不符药品虚库管理某医院药品管理混乱，医生工作站药品信息与药库出药信息不能实现对接，核对该院药品数量，数目出入较大，表现为实际库存数量与计算机管理系统记录不符，医院购入药品数量小于医院药品销售数量。例如：诺新康注射液医院记载销售4001支，经查医院实际购入0支，实际库存0支。而该院为了逃避计算机药品管理控制，竟将该药品的库存量虚设为“9999”的极限值。典型案例：药品账实不符药品虚库管理定点服务机构应认真严格执行药品采购与销售管理要求并将相关信息纳入医疗保险结算系统严格执行实库管理药品院（店）内流转、存放有专人管理，并定期进行盘点药品溢缺按规定备案调整不擅自更改系统，自行调整案例启示：无证行医某医院口腔科技师曹某某无执业医师资格证，但在实际诊疗服务中，却单独为医保患者施行“单纯口底肿物切除术”、“颌面部外伤缝合术”等口腔治疗项目，为非法行医骗取医保基金。典型案例：无证行医定点服务机构应严格管理执业医师诊疗行为，不出现无资质医师行医或助理执业医师未在执业医师的指导下单独行医的现象无资质医务人员行医不能为患者提供可靠的医疗服务，损害了参保人员的利益，案例启示：套用医师工作站某一级医院社区站两名外聘医师未变更执业医师注册地点却长期套用该院一名注册医师的工作站上传信息，导致经被套用医生名下一年上传的费用超百万元。典型案例：套用医师工作站严格医师工作站的管理，使用要符合一人一站原则及时为执业地点变更医师（药师）办理相关手续没有备案的执业医师不为参保患者开展诊疗服务，没有备案的执业药师不在药房工作执业医师应自行加强工作站的管理案例启示：存卡存钱取药稽核人员在某社区站发现10余个记录本，详细记载了2年内患者存卡存钱取药（物）的明细，据不完全统计，涉及参保患者达二百余人，发生金额超过一百万元。典型案例：存卡存钱取药医患联手串换药品、刷卡套现，造成基金流失。患者医保卡留存在定点服务机构，可导致在患者不知情情况下随意刷卡，损害患者利益案例启示：提供虚假证明退休职工王某于2008年3月在河北省家中死亡，其家属向王某单位和社保机构隐瞒了死亡事实。在冒领养老金长达14个月后，共计10444.10元。当社保机构要求王某进行指纹采集时，家属担心行为败露，便找到我市某医院李医生，由其在未见到逝者的情况下，违规出具了虚假死亡证明书，谎称王某于2009年4月17日因肝硬化在该院死亡。典型案例：提供虚假证明《医疗机构管理办法》第32条规定：未经医师(士)亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明或者死亡证明书等证明书文件。医务人员在诊疗活动中向行政管理机关和司法机关提供医学证明属职业性证人证言，若违反规定出具假医学文书，根据情节和造成后果，将追究行政责任及相应的法律责任。涉及司法诉讼有关案件，医务人员故意而不是疏忽，提供虚假医学文书，且该医学文书在司法诉讼中起着重要作用，造成严重后果即构成伪证罪。案例启示：私刻印章专项检查中发现，某药店存有我市三家医院的外购药品专用章和某医院诊断证明章，且印章有明显使用的痕迹，该店负责人承认为私自刻印。典型案例：私刻印章定点服务机构应当设置专人负责管理医疗保险专用章、生育保险专用章、医保全额垫付章、药品外购专用章、诊断证明专用章等印章。案例启示：分解收费某药店明确记录每位购药人员的身份证号、购药总金额、分几期出票、开票数额等，经问询药店负责人承认为患者将较高药品费分期出票以免拒付。典型案例：分解收费严格执行国家和本市价格主管部门规定的医疗服务和药品的价格政策，无自定义收费项目，无超标收费、分解收费和比照收费。案例启示：