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急诊科王俊山1.咳嗽的定义、机制2.询问病史3.体格检查4.辅助检查5.慢性咳嗽的病因诊断及治疗右肺上叶支气管尖后前右肺中叶支气管外内右肺下叶支气管上内前外后左二8右三10左右支气管分别进入左右肺形成树枝状分支树枝状分支末端形成许多肺泡肺泡外面包绕毛细血管左肺上叶支气管左肺下叶支气管机械刺激敏感化学刺激敏感咳嗽的定义咳嗽是临床最常见的症状之一。咳嗽是一种保护性反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物和有害因子。但是咳嗽也有不利的一面，例如咳嗽可以使呼吸道内感染扩散，剧烈的咳嗽咳导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。因此如果频繁剧烈的咳嗽影响工作、生活及休息，则为病理状态。1.咳嗽的类型2.咳嗽的性质3.咳嗽的时相4.咳嗽与体位的关系5.咳嗽的声音6.咳痰的性状7.伴随症状8.既往疾病及用药史9.家居环境职业接触史急性咳嗽：＜3周干性咳嗽亚急性咳嗽：3周～8周按其性质慢性咳嗽：≥8周调整为＞8周（胸片无明显病变）湿性咳嗽10ml/d目前认为咳嗽是一类多系统疾病中医《黄帝内经》曾论述“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。1.晨间咳嗽2.日间咳嗽3.夜间咳嗽CVATB支气管淋巴结结核心衰。4.运动后咳嗽5.进食相关性咳嗽进食期间及进食2小时内诱发咳嗽或咳嗽加重，多在进食酸性、油炸、高脂肪食物，见于GREC、慢性咽炎、食管-气管瘘。嘶哑性咳嗽：多为声带炎、肿瘤压迫喉返神经麻痹所致犬吠样（鸡鸣样）咳嗽：连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声。见于：百日咳、气管异物、会厌、喉部疾患或气管受压等高调金属音咳嗽：纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管癌→直接压迫气管咳嗽声音低微或无力：见于严重肺气肿、声带麻痹、极度衰弱者痰的性质分为：无色或黏液性、浆液性、粘液脓性、脓血性、脓性、浆液血性、血性等铁锈色痰—肺炎链球菌肺炎粉红色乳状痰—金葡菌肺炎粉红色泡沫痰-急性左心衰砖红色痰—克雷伯杆菌肺炎脓痰伴恶臭-厌氧菌感染黄绿色/翠绿色痰—绿脓杆菌肺炎痰白粘稠并拉丝状—真菌性肺炎果酱样-肺吸血虫病巧克力样-阿米巴原虫感染暗黄绿色稠厚痰团粒-空洞型肺结核1.发热：感染性呼吸道炎症等2.胸痛：肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、气胸等3.体重减轻：肺结核、支气管肺癌4.咯血：支气管扩张、肺结核、支气管肺5.呼吸困难喉水肿、喉癌、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、气胸、胸腔积液、肺淤血、肺水肿等6.哮鸣音支气管哮喘、气道异物、心源性哮喘等7.杵状指（趾）支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸等8.反流相关症状9.鼻炎相关症状10.鼻窦炎相关症状既往疾病及用药史：1.变应性鼻炎、鼻窦炎、慢性咽喉炎→上气道咳嗽综合征（UACS）2.手术后咳嗽3.ACEI诱发的咳嗽1.气管的位置2.啰音3.其他上腔静脉阻塞综合征→纵膈肿块中央型肺癌颈部及锁骨上淋巴结肿大→肺癌、肺结核慢咳伴杵状指→支扩、慢性肺脓肿、支气管肺癌心界是否扩大、瓣膜区杂音等心脏体征1.血常规2.血清学检查3.痰液检查诱导痰细胞学检查细菌培养+药敏4.影像学检查5.食管24小时pH监测6.肺功能+气道反应性7.变应原检查8.纤维支气管镜与鼻咽镜检查9.其他检查咳嗽敏感性检查等咳嗽发病原因1.呼吸道疾病：炎症、异物、刺激性气体吸入、肿瘤、出血等。2.胸膜疾病：炎症、肿瘤、气胸、胸腔积液、胸腔穿刺等。3.心血管疾病：二尖瓣狭窄或其他疾病引起的左心衰竭，右心或体循环静脉栓子→肺栓塞等左心功能不全→肺淤血、肺水肿→肺泡或支气管内浆液或浆液血性渗出→咳嗽。4.中枢性神经因素：冲冲动从大脑皮层发出→延髓咳嗽中枢→咳嗽。脑炎、脑膜炎。5.其他因素：药物或心理因素等，如口服ACEI后，GFRD、习惯性及心理因素等咳嗽变异哮喘支气管结核感染后咳嗽2005年版本咳嗽变异型哮喘（CVA）鼻后滴漏综合征（PNDS）支气管内膜结核感冒后咳嗽2009年版本急性咳嗽急性咳嗽病因诊断相对容易以普通感冒最常见，其他原因包括急性气管-支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作和支气管哮喘。亚急性咳嗽最常见的原因为、细菌性鼻窦炎和哮喘。一类慢性咳嗽是显示明显病变如肺炎、COPD、肺结核、肺癌、支气管扩张、慢性支气管炎等，另一类是不明原因慢性咳嗽，指，时间大于8周，以咳嗽为主要或唯一症状。慢性咳嗽，指咳嗽症状持续8周以上，咳嗽是主要或主要症状，患者无咯血，少痰或无痰，胸部放射影像正常，无反复呼吸道感染疾病史，无吸烟史（或停止吸烟4周）、无职业性有害气体或粉尘暴露史。1.重视病史，包括耳鼻咽喉和消化、心血管系统疾病史、职业环境、用药等；2.根据病史选择有关检查，由简单到复杂；3.先考虑常见病，再查少见病；4.诊断和治疗两者应同步或顺序进行。5.治疗有效是明确病因诊断的前提。6.治疗无效时应评估是否诊断错误，治疗力度和时间是否足够，有无影响治疗疗效的因素，如职业或环境因素。影像学阴性：咳嗽变异性哮喘（CVA）上气道咳嗽综合征（UACS）慢性嗜酸细胞性支气管炎（EB）胃食管返流性咳嗽（GERC）变应性咳嗽（AC）这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%~95%.目前认为咳嗽是一类多系统疾病中医《黄帝内经》曾论述“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素。1、定义：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，2、临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。3、诊断：诊断的原则是综合考虑临床特点，对常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管激发试验或支气管舒张试验阳性，以及支气管舒张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状。4、诊断标准：（2015年诊断标准）（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；（2）支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率,或支气管舒张试验阳性；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（β2-受体激动剂或氨茶碱等）即可，或用两者的复方制剂如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美持罗，。治疗时间不少于8周，部分患者需要长期治疗。如果症状较重，吸入不佳，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗10-20mg/d，3-5d。对上述治疗无效的，有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，但观察例数较少。FeNO1、定义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS.由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS.是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。变应性鼻炎表现为鼻痒、打喷嚏、流水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现为黏液脓性或脓性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征，非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。（2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。（3）辅助检查：慢性鼻窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面等。咳嗽具有季节性或提示与接触特异性的变应原（如花粉、尘螨）有关时，变应原检查有助于诊断。诊断：，UACS/PNDS涉及，症状及体征差异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断。，并注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况。1.发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少见。2.有鼻部/咽喉疾病的临床表现和病史。3.辅助检查支持鼻部/咽喉疾病的诊断。4.针对病因治疗后咳嗽可缓解。治疗：依据导致UACS/PNDS的基础疾病而定。对于下列病因，：（1）非变应性鼻炎；（2）普通感冒；（3）血管舒缩性鼻炎；（4）全年性鼻炎。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗。避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。细菌性鼻窦炎多为混合性感染，抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间。药物/手术谁更好，目前尚无定论。内科治疗效果不佳时，建议咨询专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗.约占慢性咳嗽病因的13%-22%1、定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，2、临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴有夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反应性的证据。诊断：EB临床表现缺乏特征性，部分表现类似CVA,体格检查无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。具体标准如下：（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量黏痰。（2）X线胸片正常。（3）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，呼气峰流速日间变异率正常。（4（5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮质激素有效。EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250~500g）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用8周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10~20mg，持续3~5d。如小剂量ICS治疗无效，应注意是否存在嗜酸性粒细胞增高有关的全身性疾病。50%以上的患者治疗后会复发。1、定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等，目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。临床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为惟一的表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。（2）24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70,和（或）SAP≥80%.（3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。（4）通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC等疾病但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常，此类患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断.的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者。（1）患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。（2）患者伴有典型的烧心、反酸等反流症状。（3）排除CVA、UACS及EB等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg,每天2次），治疗时间不少于2周。抗反流治疗后咳嗽消失或显着缓解，可以临床诊断GERC。（1）调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮料及吸烟。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等