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第六章老年人安全用药与护理主讲刘丽萍学习目标•1.认识老化对药物使用的影响2.说出老年人安全用药的基本原则3.简述家庭药品选购的一般原则4.根据老年人对药物代谢的特点和老人具体情况的评估,对老年人用药进行初步的指导,并表现出细致、负责与尊重的态度学习目标为什么要学习安全用药?2004年我国“百姓安全用药”调查显示，全国每年5000多万住院病人中，至少有250万人与药物不良反应有关，而引起死亡的达19万人之多，平均每天死亡约520人。为什么要学习老年人用药?1.老人用药复杂!多种药物并用。2.老人用药出现不良反应率高!•65岁老人有10%--20%出现药物不良反应•80岁老人有25%出现药物不良反应为什么要学习老年人用药?4.老年人各脏器的组织结构和生理功能逐渐出现退行性改变5.有效药物浓度的起效时间、峰值、维持时间变化影响了选择的药物、剂量、用药的频率和疗效•安全、有效的药物治疗是临床老年病学的最大挑战之一。内容安排•第一节老年人的用药特点•第二节老年人的用药原则•第三节老年人的用药护理•用药趣谈第一节老年人的用药特点•老年人药物代谢的动力学•老年人药效学特点一、老年人药物代谢的动力学•（pharmacokineticsintheelderly）简称老年药动学，是研究老年人机体对药物处置的科学，即研究药物在老年体内的吸收、分布、代谢和排泄过程及药物浓度随时间变化规律的科学。一、老年人药物代谢的动力学1.药物的吸收2.药物的分布3.药物代谢4.药物的排泄老年人生理改变对药物代谢的影响1.细胞数减少2.细胞内水分减少3.组织局部血流量减少4.血浆总蛋白减少老年药动学改变的特点•药代动力学过程降低，绝大多数药物的被动转运吸收不变、主动转运吸收减少，药物代谢能力减弱，药物排泄功能降低，药物消除半衰期延长，血药浓度增高。1、药物的吸收•药物的吸收（absorption）是指药物从给药部位转运至血液的过程。•给药途径:口服、静脉注射、肌肉注射、皮下注射。药物还可舌下含化、直肠灌注、滴眼、鼻腔喷雾、口腔喷雾，也可皮肤局部或全身用药。1、药物的吸收•药物吸收的速度：静脉呼吸道吸入肌肉皮下肠粘膜皮肤。影响老年人胃肠道药物吸收的因素•胃液pH升高：酸性药物吸收良好，碱性药物吸收减少，如药物阿司匹林。•胃排空速度减慢：影响药物到达小肠的时间，有效血药浓度到达的时间推迟。•肠蠕动减慢：药物吸收增加•胃肠道和肝血流减少：药物吸收减慢，分解减少2、药物的分布•药物的分布（distribution）是指药物吸收进入体循环后向各组织器官及体液转运的过程。2、药物的分布•①老年人血浆白蛋白含量减少，使与血浆白蛋白结合率高的药物的游离型成分增加，分布容积加大，药效增强，易引起不良反应，应减少剂量。2、药物的分布•②老年人细胞内液减少，使机体总水量减少，故水溶性药物如乙醇、吗啡等分布容积减小，血药浓度增加。•③老年人脂肪组织增加，脂溶性药物如安定、硝基安定、利多卡因等在老年人组织中分布容积增大，药物作用持续较久，半衰期延长。3、药物代谢•药物的代谢（metabolism）是指药物在体内发生化学变化，又称生物转化。3、药物代谢•肝脏重量减轻，肝细胞功能减弱，对药物代谢减慢，容易产生药物蓄积中毒。•毒副作用大的药物尤其要调整剂量和间隔时间3、药物代谢•老年人口服某些药物(如拉贝洛尔,普萘洛尔,维拉帕米),出现血清药物浓度增高,生物利用度提高,开始应用的剂量应当减少约30%•其他经肝脏代谢的药物(如米帕明,阿米替林,吗啡,哌替啶)首过代谢并不降低。3、药物代谢•多步进行代谢的药物如地西泮，阿米替林和氯氮，它们的肝脏清除率在老年人延长得更多。用药间隔时间应延长。4、药物的排泄•药物排泄途径：肾、呼吸道、皮肤汗腺、乳汁排泄。•老人肾体积减小，功能减退，肾血流减少至50%，药物排泄速度慢，易产生药物蓄积性中毒。4、药物的排泄•总之，老年人用药剂量应减少，给药间隔应适当延长，特别是地高辛、氨基苷类抗生素尤需引起注意。老年人如有失水、低血压、心力衰竭或其他病变时，可进一步损害肾功能，故用药更应小心，最好能监测血药浓度。二、老年人药效学特点•1、概念：•是指机体效应器官对药物的反应随年龄增长而发生的改变。•2、特点：•一方面是对大多数药物的敏感性增高，作用增强，对少数药物的敏感性降低，作用减弱。•另一方面是对药物耐受性下降，使药物的不良反应率增加。影响老年人药物疗效的其他因素•1、生理因素•2、病理因素•3、心理状态•4、营养状况•5、药物方面•6、生活方面第二节老年人的用药原则•一、老年人用药的基本原则•二、老年人用药的五大原则一老年人用药的基本原则1.准确合理用药2.使用最小的有效剂量，遵循“半量法规”、个体化用药3.选择最熟悉的药物品种，忌长期用一种药。4.尽量减少药物的种类，忌乱用秘方、偏方、验方5.忌滥用抗生素、糖皮质激素、维生素。6.重视非药物治疗老年人用药的五大原则•1、受益原则•首先要有明确的用药适应症，另外还要保证用药的受益/风险比大于1。即便有适应症但用药的受益/风险比小于1时，就不应给予药物治疗。老年人用药的五大原则•2、五种药物原则•老年人同时用药不能超过5种。据统计，同时使用5种药物以下的药品不良反应发生率为4%，6～10种为10%，11～15种为25%，16～20种为54%。要明确治疗目标，抓住主要矛盾、选择主要药物治疗。凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱服用的药物都可考虑停止使用，以减少用药数目。如果病情危重需要使用多种药物时，在病情稳定后仍应遵守5种药物原则。老年人用药的五大原则•3、小剂量原则•老年人除维生素、微量元素和消化酶类等药物可以用成年人剂量外，其他所有药物都应低于成年人剂量。中国药典规定为成年人量的3/4。还应根据老年患者的年龄和健康状态、体重、肝肾功能、临床情况、治疗指数、蛋白结合率等情况具体分析，能用较小剂量达到治疗目的的，就没有必要使用大剂量。老年人用药的五大原则•应注意的是：•并非保持始终如一的小剂量，可以是开始时小剂量，也可以是维持治疗的小剂量，这主要与药物类型有关。对于需要使用首次负荷量的药物(利多卡因、乙胺碘呋酮、部分抗生素等)，为了确保迅速起效，老年人首次可用成年人剂量的下限。小剂量原则主要体现在维持量上。而对于其他大多数药物来说，小剂量原则主要体现在开始用药阶段，即开始用药就从小剂量(成年人剂量的1/4～1/3)开始，缓慢增量。以获得更大疗效和更小副作用为准则，探索每位老年患者的最佳剂量。老年人用药的五大原则•4、择时原则•是根据时间生物学和时间药理学的原理，选择最合适的用药时间进行治疗。由于许多疾病的发作、加重与缓解具有昼夜节律的变化(如变异型心绞痛、脑血栓、哮喘常在夜间出现，急性心肌梗死和脑出血的发病高峰在上午);药代动力学有昼夜节律的变化(如白天肠道功能相对亢进，因此白天用药比夜间吸收快、血液浓度高);药效学也有昼夜节律变化(如胰岛素的降糖作用上午大于下午)。•“杓”性高血压•是指血压的增高与昼夜变化形成一定规律性的高血压类型。•变化规律是：•在24小时内血压呈现明显的昼升夜降规律，午夜至凌晨的2~3时血压呈现一日中的最低谷状态，清晨起床后血压开始逐渐增高，大约在上午的8~9时呈现一日中的最高峰值。在下午的5时后有一个较小的血压峰值，之后，血压缓慢下降，睡眠中继续下降，直至出现最低谷。按照这一规律画出的曲线类似“杓”状，故而学者将具有这一规律，且夜间血压均值与白昼血压均值相比大于10％者，称为“杓”性高血压。反之，则称为非“杓”性高血压。老年人用药的五大原则•举例来说，抗心绞痛药物的有效时间应能覆盖心绞痛发作的高峰时段。变异型心绞痛多在零点到六点发作，因此主张睡前用长效钙拮抗剂。而劳力型心绞痛多在上午6时到12时发作，应在晚上用长效硝酸盐、p阻滞剂及钙拮抗剂。老年人用药的五大原则•5、暂停用药原则•当怀疑药品不良反应时，要停药一段时间。在老人用药期间应密切观察，一旦发生新的症状，包括躯体、认识或情感方面的症状，都应考虑药品不良反应或病情进展。对于服药的老年人出现新症状，停药受益明显多于加药受益。所以暂停用药原则作为现代老年病学中最简单、最有效的干预措施之一，值得高度重视。尽量减少药物的种类•老年人常同时患多种疾病，在用药时：1.最多不超过5种2.尽量选择有双重疗效的药。例如应用β受体阻断剂或钙拮抗剂治疗高血压和前列腺增生等。3.应根据病情的轻重缓急，先服用治疗急、重病症的药物，待病情稳定后，再适当兼顾其他病症的治疗而服用其他药物第三节老年人的用药护理一、护理评估二、老年人用药常见问题和相关因素三、指导老年人安全用药1.用药史评估2.各系统老化程度评估3.服药能力评估4.心理-社会状况评估一、护理评估12341.用药史评估•详细评估老年人的用药史，建立完整的用药记录，包括既往和现在的用药记录、药物的过敏史、引起副作用的药物，以及老年人对药物的了解情况。2.各系统老化程度评估•仔细评估老年各脏器的功能情况，如肝、肾功能的生化指标。•老人患病情况3.服药能力评估①视力。药品形状相似、颜色相似和药瓶标签与内容不符合以及服用过期药物等。②听力与理解能力：多服药或少服药,或者将服药时间混淆。③记忆力：由于老年人近期记忆减退，易导致漏服药或重复服药现象。④阅读能力。⑤其他，如获取药物的能力、打开药瓶的能力、吞咽能力、发现不良反应的能力4.心理-社会状况评估•了解老年人的文化程度、饮食习惯、家庭经济状况，对当前治疗方案和护理计划的了解、认识程度和满意度，家庭的支持情况，对药物有无依赖、期望、恐惧等心理。二、指导老年人安全用药（一）密切观察药物副作用与护理（二）口服用药指导（一）密切观察药物副作用•严格遵循医嘱用药，留心观察疗效、全身变化，有无皮肤搔痒、红斑、头晕、发冷、颤抖、无力、黄疸、恶心、呕吐、血红蛋白尿、少尿、无尿等，一旦出现严重反应，应立即停药就医。服药时间指导•需空腹、饭时、饭前、饭后、睡前服用的药物需按要求服用。1.胃肠解痉药如阿托品等需饭前服；2.消化药盐酸、胃蛋白酶等需饭时服用；阿卡波糖饭时服，能降低餐后血糖升高；3.硝酸甘油片，心绞痛发作频繁的病人，大便前吞服，可预防发作；4.对胃有刺激性药物需饭后服；5.催眠药如巴比妥类需睡前服。服药的用水•内服药片或胶囊时，约用250ml温开水送服，水量过少药易粘在食管壁上•补铁剂不要用茶送•胶体次枸橼酸铋不能用牛奶来送•磺胺类药物易在尿道析出结晶，引起结晶尿、血尿、尿痛等，故服用时需大量喝水，或同服等量的碳酸氢钠服药的体位•用药的姿势以站立最佳，坐直身体也行，卧着时尽可能抬高头部，吞下药后约1分钟再躺下。特殊用药方式•舌下含服硝酸甘油者不可吞服；•控释片、缓释片以及肠溶片不宜掰碎后服；•复方炉甘石洗剂属于混悬剂，用时必须摇匀用药配伍•维生素B12不宜与制酸剂如氢氧化铝、胃舒平等同服，若需要可间隔4-5h•红霉素与普鲁苯辛不可同用，若需要可在服红霉素2h后再服普鲁苯辛；•链霉素与庆大霉素等氨基甙类避免任何两种合用，并提示病人用药期间注意听觉反应，必要时与医生联系。根据需要定期复查•血常规•肝功能•肾功能•监测血药浓度用药后特殊反应•应了解为正常的药物的颜色，不必疑虑，应正常坚持服药1.如服用维生素B2使尿呈黄绿色2.利福平服后尿、唾液、汗液等排泄物呈桔红色3.铋盐可使粪便呈黑色等二、注射用药指导•1．避免在瘫痪肢体注射，避免在血液透析造瘘血管静脉注射。2．避免擅自调节输液速度。3．严密观察输液局部有无渗漏坏死。三、老年人安全用药存在的问题•（一）药物不良反应较多•（二）服药依从性差药物中毒（1）生理因素（2）病理因素•疾病降低了脏器功能•老人感觉减退，症状不典型，影响疾病判断及用药和修改（3）药物因素:联合用药（二）服药依从性差1．用药知识缺乏2．对于治疗用药存有误区3．认知能力和理解能力下降4．记忆力减退：错用、漏用、重复用药。5．心理因素：乱补，乱停6．经济和家庭因素：小病不就医，大病乱投医1．用药知识缺乏•不重视药物的副作用•在非正规医疗