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吸氧及药物综合疗法治疗高原性肺水肿的临床经验青海省格尔木市海西州第二人民医院高原病治疗中心（816000）朱新香摘要目的：观察吸氧及药物综合疗法（呋塞米、氨茶碱、山莨菪碱、酚妥拉明）治疗急性高原肺水肿患者的疗效。方法：对146例急性高原性肺水肿患者（来自海拔3000m～5072m），在高流量吸氧（6～8L/min）治疗基础上给予呋塞米、氨茶碱、山莨菪碱、酚妥拉明联合治疗。观察治疗前后患者临床症状、X线胸片指标和动脉血气分析等指标的变化。结果：四联药物治疗后，临床症状明显改善，各参数比较差异有显著性（p＜0.05）。结论：对高原性肺水肿患者采用四联疗法，能有效提高抢救成功率，缩短住院时间。关键词急性高原肺水肿吸氧及药物综合疗法临床经验中图分类号我院地处青藏高原格尔木市，海拔2808m，大气压70.9kPa，大气氧分压14.8kPa。为青藏铁路建设医疗保障定点医院，自2001年3月至2006年12月对146例高原性肺水肿患者采用四联药物联合治疗，效果显著，现报告如下。资料与方法1一般资料治疗组选择我科2001年3月～2006年12月收治的急性高原性肺水肿患者146例，均来自海拔3000m～5072m青藏铁路筑路工地职工、民工、乘务员和游客，上山前均行健康体检。男138例，女8例，年龄18岁～45岁，平均年龄31.5岁；起病时间最短3h，最长7天，平均48.5h；X线胸片示双肺野有边缘不清的云絮状阴影145例；右肺为著121例，单纯左肺1例，合并肺炎者83例。对照组选取近五年我科收治的相同病情急性高原肺水肿病人，138例，男127例，女11例，年龄16岁～58岁，平均年龄37岁；起病时间最短12h，最长5天，平均36.8h；X线胸片示双肺野有边缘不清的云絮状阴影136例，右肺为著96例，单纯左肺2例，合并肺炎者107例。所有病例都排除慢性心肺疾病，发病1日内送到我科救治。均符合中华医学会第五次高原医学学术讨论会推荐的高原肺水肿诊断、分型标准[1]，两组性别、年龄、起病时间、病情严重程度大致相近，差别无显著性，p＞0.05。2治疗方法①治疗组在常规半卧位、高流量持续吸氧（6～8L/min）、20％～50％乙醇置入湿化瓶湿化吸入治疗基础上，入院后均给予呋塞米（20～40）mg静脉推注，氨茶碱0.25g溶于5℅葡萄糖水250ml静脉滴注、山莨菪碱首次静脉缓慢推注（10～20）mg，然后（10～20）mg溶于5℅葡萄糖注射液250ml中滴注，在（3～5）小时内滴完；酚妥拉明（5～10）mg溶于5℅葡萄糖水250ml静脉滴注，每日一次。根据病情持续（1～5）天。②对照组给予相同吸氧条件下，入院后均给予呋塞米（20～40）mg静脉推注，氨茶碱0.25g溶于5℅葡萄糖水250ml、硝酸甘油5～10mg溶于5℅葡萄糖水250ml，静脉滴注，每日一次。根据病情持续（1～5）天。两组病情严重者时均给予抗感染、强心等对症治疗。病情好转时逐渐降低氧流量后改鼻导管吸氧，逐渐停用四种药物。排除使用呼吸机治疗的危重患者。③观察指标观察两组治疗前后患者临床症状、肺部湿罗音消失、胸X线示水肿完全消退时间、平均住院日。比较治疗组治疗前后呼吸频率（RR）、动脉血pH值（pH）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)等指标的变化。④疗效评定标准治愈：经治疗临床症状、肺部湿罗音及胸部X线征象均消失；无效：经治疗临床症状无改善或加重，最后导致多脏器功能衰竭而死亡。⑤统计学方法利用SPSS11.0统计软件，数据采用均数±标准差表示，采用t检验，P﹤0.05为差异有显著性。结果１治疗组与对照组临床治疗比较治疗组146例患者X线胸片示肺水肿消退、肺部罗音消失时间、平均住院日均较对照组明显缩短（P0.05），差别有显著性，见表１。表1治疗组和对照组临床疗效比较组别n两肺湿罗音消失时间（h）胸片示肺水肿完全消退时间（h）平均住院日（d）对照组治疗组13814673.26±20.2336.46±24.3674.32±24.5438.42±21.217.42±1.564.25±1.42P＜0.001＜0.001＜0.0012治疗组146例患者四联疗法前后呼吸参数的比较，见表2。表2治疗组四联疗法前后呼吸参数比较（n=146）组别PHPaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）SaO2（％）R（次/分）治疗前7.25±0.1062.4±2.1235.41±4.450.75±0.2136.12±4.36治疗后7.36±0.1296.24±2.1631.23±2.620.94±0.1216.29±3.25注：与治疗前比较P均＜0.053并发症吸氧及药物综合疗法组病人均无慢性心肺疾病，年龄较轻，8例病人出现轻度烦燥、口干，视物模糊，心率轻度增快，但多不影响治疗并可在停止用药后短期恢复，5例发生低血钾，对症治疗后纠正。讨论青藏铁路线格拉段，海拔3000m～5072m，大气压为（70.70～53.28）kPa，氧分压为（14.20～11.16）kPa，高原肺水肿患病率为（0.15～9.90）％[2]。高原性肺水肿(highaltitudepulmonaryedema,HAPE)是由于高海拔、低氧环境引起机体高原低压性缺氧，导致肺动脉压突然升高，肺循环血量增加，肺泡毛细血管内皮和肺泡上皮细胞受损、通透性增加，使液体自肺毛细血管漏至肺间质或(和)肺泡而引起的一种高原特发病、常见病。高原性肺水肿以发病急、病情进展迅速为特点,是一种非心源性肺水肿[3]。MurdoehDR研究证明［4］高原急性肺水肿是除心脏以外的各种病因引起的肺血管外水分含量增加而导致呼吸困难和换气障碍的高原常见而危重的病症。治疗的关键不能像心原性肺水肿那样强心和利尿，而在于减轻或消除肺内过多水分。它需要降低肺微血管内的压力和(或)减轻肺微血管的通透性。在常规给予半卧位、持续高流量面罩吸氧（6～8L/min）、静脉注射呋塞米，静脉滴注氨茶碱的基础上，加用山莨菪碱、酚妥拉明治疗，收效明显。研究表明山莨菪碱具有动力性和非动力性双重作用[5]，动力学方面主要指能直接阻断M-胆碱能受体和间接阻断α-肾上腺素能受体的作用所引起的变化，非动力学方面如防止粒细胞、红细胞和血小板的聚集，提高环-磷酸腺苷(cAMP)含量，阻断钙通道，抗氧化和稳定溶酶体膜等。山莨菪碱在非心原性肺水肿的防治上，可能主要还是动力学的。通过调节肺微血管的张力和表面面积以及轻度减少心排出量等，从而降低了肺微血管内的压力；抗胆碱药应用于HAPE患者的治疗，还具有抗氧自由基，调节体液免疫和细胞免疫的功能，抑制炎性介质的释放，并对泡沫痰有非常显著的消除作用。山莨菪碱具有起效快，疗效确切，症状体征消失时间快，疗程短，治愈率高等优点，对消除泡沫痰和肺部水泡音有突出作用[6]，在监测下对心率高达130～150次/分钟的患者试用山莨菪碱后心率稍有加快，但很快下降至逐渐接近正常水平。山莨菪碱的半衰竭期较短，必须维持用药并坚持数日。而酚妥拉明为α受体阻滞剂，能直接作用于血管壁平滑肌，使血管扩张，尤其是小动脉和毛细血管，可增加组织血流，解除小血管痉挛，改善微循环，还有增强心肌收缩力，增加心排出量作用。用于肺水肿的治疗使左室舒张末期压力与肺动脉压下降[7]。根据我们近十年诊治急性高原肺水肿的实践经验，吸氧及药物综合疗法（呋塞米、氨茶碱、山莨菪碱、酚妥拉明）与对照组相比临床症状、X线胸片、平均住院日及各参数比较差异有显著性（p＜0.05）。该疗法值得临床推广使用。参考文献１我国高原病命名，分型及诊断标准.中华医学会第五次全国高原医学学术讨论会推荐稿．高原医学杂志，1996，6（1:）224.2张雪峰，叶平安，陈晓峰.高原施工人群急性重型高原患病率调查.高原医学杂志，2005,15(3):7～8.3高钰琪.高原肺水肿的发病机制及防治[J].人民军医,2005,48(2):108～111.4MurdoehDR.Preventionandtreatmentofhigh-altitudeillnessintravelers.CurrinfectDisRep,2004,6(1):43-49.5张雪峰.抗胆碱药治疗肺水肿患者的临床研究.中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):234-236.6王永芳,许存祥.联合654-2救治高原肺水肿的疗效观察.中华中西医杂志,2005,6(9):101～102.7叶柳茂,刘英,叶平安,等.急性高原肺水肿68例临床分析.宁夏医学杂志,1999,21(7):136.无创正压通气治疗重症急性高原性肺水肿的临床观察青海格尔木市海西州第二人民医院高原病治疗中心（816000）朱新香作者对来自海拔4700m～5231m的重症急性高原肺水肿合并呼吸衰竭患者在常规治疗同时应用BiPAP呼吸机行鼻（面）罩正压通气治疗，效果显著，现报告如下。资料与方法1一般资料治疗组32例重症急性高原性肺水肿患者（NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级），来自青藏铁路筑路工地职工和民工，年龄18岁～45岁，平均年龄28.2岁。对照组，32例，年龄16岁～46岁，平均年龄27.3岁。起病时间最短12h，最长7天，平均48.5h。均符合中华医学会第五次高原医学学术讨论会推荐的高原肺水肿诊断标准[1]，两组性别、年龄、起病时间、病情严重程度大致相近，差别无显著性，p＞0.05。2治疗方法①治疗组常规治疗的同时，均给予S/T-D30型BiPAP呼吸机（美国伟康公司生产）经鼻（面）罩正压通气。采用自动促发模式，当患者呼吸表浅、缓慢时则用S/T模式，吸气相正压（IPAP）设置为（８～１６）cmH2O，吸气相正压（EPAP）设置为（４～７）cmH2O，氧流量（６～８）L/min,呼吸频率（１２～１６）次／分，呼气末正压（PEEP）设置为（３～５）cmH2O,吸气时间占呼吸周期百分比３０％～５０％。通气时间：每日２次，每次４h，连续２～３天。②对照组给予持续高流量吸氧，利尿、解痉、扩血管、抗感染，必要时强心等治疗。观察两肺湿罗音消失时间、胸片示肺水肿完全消失时间、平均住院日、BiPAP治疗前后呼吸参数比较。利用SPSS11.0统计软件，数据采用均数±标准差表示，采用t检验，P﹤0.05为差异有显著性。结果１治疗组与对照组临床治疗比较见表1。表1治疗组和对照组临床疗效比较组别n两肺湿罗音消失时间（h）胸片示肺水肿完全消失时间（h）平均住院日（d）对照组治疗组323276.34±5.4042.31±4.4172.00±1.8243.00±5.219.42±1.824.01±1.32P＜0.001＜0.001＜0.0012治疗组32例患者BiPAP前后呼吸参数的比较见表2。表2治疗组BiPAP前后呼吸参数比较（n=32）组别PHPaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）SaO2（％）R（次/分）通气前通气后7.25±0.127.36±0.0861.2±12.2095.21±2.2132.41±6.2428.21±2.280.75±0.120.93±0.0236.03±4.0216.82±2.22注：与通气前比较P均＜0.05讨论青藏铁路五道梁至唐古拉山段海拔4700m～5231m，高原肺水肿患病率为（0.15～9.90）％[2]。近年来国内外有关NPPV技术用于治疗APPE的报道明显增多，并取得了令人满意的效果。GayPC报道[3]，使用NIPPV时，常需较高压力支持通气，以增加潮气量，减少自主呼吸作功，降低氧耗量与CO2产生量，并增加肺泡内压，减少肺水肿时液体外渗，呼气时正压（即PEEP），使功能残气量增大，防止肺泡或小气道萎陷，改善通气/血流比例，增加肺氧合，有效提高PaO2；Masip等的研究表明[4]，BiPAP较传统氧疗明显降低死亡率，且未发现与之相关联的严重并发症。鼻（面）罩BiPAP通气治疗可以改变肺水肿的压力梯度而减轻肺水肿，改善通气／血流比例而提高氧分压，同时减少呼吸压力降低耗氧量，通过提高肺泡正压和胸腔内负压来改善呼吸衰竭状态。可迅速提高PaO2与SaO2，并有效降低PaCO2，减少呼吸作功，