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抗菌药物临床应用指导原则（2015版）内容提要一、抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）较（2004年版）的内容变化二、抗菌药物合理使用工作中需要注意的几点内容2011年世界卫生日主题：2014年几乎全球所有地区都出现了耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌大肠埃希菌对三代头孢和氟喹诺酮类耐药现象非常普遍中国革兰阴性菌耐药欧美革兰阳性菌耐药（一）抗菌药物基本状况。抗菌药物是具有杀菌或抑菌活性的药物，可以治疗由细菌、真菌等所致的感染性疾病。是临床应用范围广、品种繁多的一大类药品。自从1935年第一个磺胺药应用于临床和1941年青霉素问世后，抗菌药物迅速发展，目前应用于临床的已有200余种，治愈并挽救了无数患者的生命。（二）关于抗菌药物不合理应用。1、抗菌药物不合理应用主要表现。无指征的预防药物，无指征治疗用药，选择错误的品种、剂量、给药途径、给药次数及疗程不合理等。抗菌药物的不合理使用和滥用，一方面增加了药品不良反应和药源性疾病的发生；另一方面造成了细菌耐药性的不断增长，致使一些有效的抗菌药物不断减效甚至失效，危及广大人民群众的身体健康和生命安全。我国抗菌药物不合理应用调查显示：每年约有三万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物而造成耳聋，其中95％以上为氨基糖甙类药物。一项对药源性死亡病例的分析结果显示，在225例药源性死亡中，由抗菌药物引起的死亡为97例，占43.1％。抗菌药物的滥用还导致药物资源的巨大浪费，加重国家和人民群众经济负担，1998年的一个统计表明，仅不合理使用第3代头孢这一项，就使我国每年浪费卫生资源7亿元。湖北省15所三级甲等医院常见病原菌部分监测资料表明：一些细菌的耐药率已从1996年的1%上升到2002年的19%。浙江省省级医院1997—2000年间患者的调查研究，一些细菌的耐药率已从4年前的14%上升到44.3%，而金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌对亚胺培南的耐药率已从93%上升到100%。抗菌药物合理使用定义：抗菌药物的应用需符合成本效益原则，以最大限度地发挥其临床治疗作用，并将药物相关不良反应和耐药性的发生降低到最低限度抗菌药物的合理应用包括最佳选择，剂量和疗程，而且尚须控制抗菌药物的使用，以预防或延缓细菌耐药性的产生抗菌药物管理《关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知》《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部84号）2012《抗菌药物临床应用指导原则》2004《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》〔2009〕38号）抗菌药物专项整治工作2011—2013如何定位《指导原则》是抗菌药物治疗和抗菌药物合理应用的纲领性文件帮助医师、药师等专业人员理解：抗感染治疗的基本原则、思路，各类抗菌药物的定位具体疾病的治疗，更应依据各部位或各种病原体感染的临床指南《指导原则》与各类指南的关系，好比宪法与各种下位法的关系修订过程2012年2月在广州开启动会钟南山院士担任组长：各部分牵头人：第一部分（原则）：张婴元，胡必杰第二部分（管理）：颜青第三部分（药物）：王贵明第四部分（疾病）：刘又宁颜青、张婴元、杨帆、李光辉等进行反复统稿、修订一、内容变化抗菌药物临床应用指导原则（2015）第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则—增加了抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时：推测可能的病原体：感染部位基础疾病发病情况发病场所既往抗菌药物用药史及其治疗反应细菌耐药性监测数据先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案。血流感染血流感染（BSI）是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎症反应综合征，血培养可获阳性结果。血流感染常病情危急，一旦临床高度怀疑血流感染，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，经验性选用适宜的抗菌药物治疗。摘自《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）P94血流感染的病原菌分布（CHINET2010-2012）李光辉等.中国感染与化疗杂志2012-2014年尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）急性单纯性上、下尿路感染病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌多见【治疗原则】1.给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做病原菌培养及药敏试验。经验治疗时按常见病原菌给药；获知病原菌及药敏试验结果后，根据经验治疗效果及药敏试验结果酌情调整。2.急性单纯性下尿路感染初发患者，首选口服用药，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌药物，疗程通常为3～5天。（呋喃妥因）3.急性肾盂肾炎伴发热等明显全身症状的患者应注射给药，热退后可改为口服给药，疗程一般2周。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，并应特别关注预防措施。摘自《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）P81高某女23岁入院诊断：急性肾盂肾炎治疗前情况：患者于2015年8月10日劳累后出现左侧腰痛，伴尿频，进而出现发热，T38.0℃，当日下午左侧腰痛加重，T38.4℃，诊于当地门诊，未明确诊断，给予“扑热息痛”口服，“安痛定注射液”肌肉注射后体温一度下降。8月11日上午出现恶心呕吐无腹痛腹泻等，当地门诊给予抗炎补液等对症治疗后好转。8月12日上午再次出现发热，T38.5℃，住院治疗。入院后精神差，左侧腰痛，左下肢疼痛，尿频无尿急尿痛。查体：面色晦暗，左肾区叩击痛。血常规：WBC13.5×109／L，NE%0.898，尿液分析：WBC＋3，酮体＋2治疗方案：？摘自《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）P76社区获得性肺炎经验治疗经验治疗的修正—随访、疗效评估经验治疗的目标：覆盖最可能的病原菌，不是覆盖所有的病原菌治疗3-5天后进行随访、疗效评估根据治疗反应确定是否需要调整治疗方案根据病原菌检测结果调整治疗方案全面规范外科围术期抗菌药物预防使用各类切口手术6000多个手术和操作如何保证各种手术规范预防使用（指征、品种、时机、时间）——到位不越位？原则上不需要预防使用抗菌药物的Ⅰ类切口手术（全国专项督查）甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补术、关节镜单纯检查、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术、白内障手术子宫及附件良性肿瘤切除手术、输卵管切除手术、输卵管妊娠切开取胚手术、附件切除手术、卵巢畸胎瘤剥出手术、卵巢囊肿剥出手术、子宫肌瘤剔除手术（除外截石位手术和经阴道手术）腮腺良性肿物切除手术、鳃裂囊肿摘除手术、颈部神经鞘瘤摘除手术、面颈部脂肪瘤切除手术（未涉及口鼻腔和唾液腺）、颈动脉体瘤摘除手术、下颌下腺良性肿物切除手术等体表肿瘤切除手术、鞘膜积液切除手术、睾丸固定手术、鳌生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术原则上不需要预防使用抗菌药物的Ⅰ类切口手术（全国专项督查）抗菌药物预防性应用的基本原则—增加了关于围手术期预防用抗菌药物方案给药时机：术前0.5—2小时0.5—1小时污染手术预防用药的疗程根据患者情况延长24—48小时（清洁、清洁-污染疗程24小时）手术超过所用药物半衰期2倍以上：术中追加一次抗菌药物头孢菌素过敏：G-：氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类G+：万古霉素、去甲万古、克林霉素头孢菌素类+甲硝唑可选择头霉素类（头孢美唑）抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择永久起搏器植入术的抗生素预防应用：meta分析白内障手术抗菌药物全身预防用药文献查询结果扁桃体切除术抗菌药物临床应用指导原则（2015）第二部分抗菌药物临床应用管理一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系二、抗菌药物临床应用实行分级管理三、病原微生物检测四、注重综合措施预防医院感染强调科学化和常态化的抗菌药物管理五、培训、评估和督查第二部分(管理)建立抗菌药物临床应用管理体系设立抗菌药物管理工作组建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队制定抗菌药物供应目录和处方集制订感染性疾病诊治指南抗菌药物临床应用监测信息化管理第二部分（管理）注重综合措施，预防医院感染抗菌药物管理工作组应与医院感染管理科密切合作，制定手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等各类医院感染的预防制度加强全院控制感染的环节管理，如：手卫生管理、加强无菌操作，缩短术前住院时间、控制基础疾病，纠正营养不良、低蛋白血症、控制患者术中血糖水平等综合措施培训、评估和督查医务人员培训对使用趋势和合理用药的点评反馈和干预（PDCA模式）卫生行政部门的督查较前一版更加侧重医疗机构内部的管理第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项增加一些临床常用的或今年来上市的抗菌药物增加抗菌药的耐药率数据，增加PK/PD参数，为临床个体化用药提供指导第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则抗菌药物临床应用指导原则（2015）2015版增加一些临床常用或近年来上市的抗菌药物：头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺）碳青霉烯类（厄他培南）青霉烯类（法罗培南）单环β内酰胺类（氨曲南）氧头孢烯类（拉氧头孢和氟氧头孢）甘氨酰环素类(替加环素)环酯肽类（达托霉素）噁唑烷酮类（利奈唑胺）多粘菌素类（多粘菌素）二、抗菌药物合理使用工作中需要注意的几点内容1.诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物。WBC不高/淋巴增高（无感染灶）-病毒！WBC增高/中性粒增高/核左移-可能细菌！由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。发热是细菌感染的最常见症状，但发热不一定就存在感染发热待查患者的常见病因：1/3感染病：如肺外结核、伤寒、心内膜炎、肝脓肿、病毒感染如传单1/3结缔组织病：如血管炎1/3肿瘤：如淋巴瘤抗菌药物不是退烧药！抗菌药物不能包治所有发热！2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物病原治疗是有针对性的治疗：根据病原及药敏选用药物提高疗效增加使用窄谱抗菌药的可能减少联合用药的可能减少不良反应降低药品费用尽可能进行病原治疗的益处多！提高送检率，用药前送检接受抗菌药物治疗前，患者微生物检验样本送检率不低于30%接受限制使用抗菌药物治疗前，住院患者微生物检验样本送检率，不低于50%接受特殊使用抗菌药物治疗前，住院患者微生物检验样本送检率，不低于80%3.按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。以下为各类临床常用抗菌药物的作用特点。临床常用青霉素类药物的抗菌活性病原菌青霉素G青霉素V氨苄西林苯唑西林哌拉西林替卡西林美西林金黄色葡萄球菌———++———化脓性链球菌++++++++++++肺炎链球菌+++++++++++粪肠球菌++++—++——大肠埃希菌——+—+++克雷伯菌属————++—+肠杆菌属————+++粘质沙雷菌————+++++铜绿假单胞菌————++++—流感嗜血杆菌——+—++—奈瑟淋球菌+—+—+—+脆弱类杆菌————++++各代头孢菌素有不同特点G+菌G-菌绿脓肾毒性酶稳定一代+++++——+++二代++++——+++三代+++++++/+——+++四代+++++++++——++++各种酶抑制剂复方制剂的比较阿莫西林舒巴坦阿莫西林克拉维酸替卡西林克拉维酸头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他巴唑坦肠杆菌科2+2+2+—3+3+2+—3+铜绿、沙雷菌——2+—3+3+3+不动杆菌2+——3+—肠球菌2+2+2+—3+嗜麦芽窄食单胞菌——3+3+1+碳青霉烯的分类药品名称抗菌谱适应症厄他培南不覆盖假单胞菌属和不动杆菌属适用于复杂性/ESBL所致社区获得性感染亚胺培南美罗