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肺结核的诊断与不良反应处理萍乡市第二人民医院欧书强手机：18807998963E-mail:13307998963@163.com一、肺结核的流行病学二、肺结核的辅助检查与诊断三、肺结核药物分类四、肺结核不良反应的处理一、肺结核的流行病学二、肺结核的辅助检查与诊断三、肺结核药物分类四、肺结核不良反应的处理肺结核的概念及流行病学肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病传染源：主要是肺结核病人特别是菌阳病人传播途径：主要经飞沫及尘埃等呼吸道传播易感群：人群普遍易感显微镜下的结核分枝杆菌疫情回升的原因大量耐药菌株的出现结核病与HIV感染的并发我国近20年人口的大流动、贫困老龄化社会的进展：到2016年底我国≧60岁人口已达16%我院2016年老年结核患者占42.8%379,57.3%283,42.8%青年肺结核老年肺结核结核病的易患因素有密切结核接触史既往有结核病史又未经彻底治疗者患有与结核病相关的疾病糖尿病矽肺慢性肾功能不全、透析者激素及其他免疫抑制剂使用者HIV/AIDS患者等肺结核的常见症状与体征常见症状：1：咳嗽、咳痰2周以上，伴咯血、胸痛、呼吸困难等。儿童还可表现发育迟滞、喘息等2：发热（午后热），可伴盗汗、乏力、食欲减低、体重下降、月经不调等3：结核变态反应：结节性红斑、泡性结膜炎、结核性风湿症等，相对少见2020/2/12我院16年老年住院患者就诊症状分布一、肺结核的流行病学二、肺结核的辅助检查与诊断三、肺结核药物分类四、肺结核不良反应的处理结核病的主要体征1：双颊潮红、呼吸困难、口唇血痂、肺部哮鸣音、干湿性啰音等2、胸膜受累表现：胸廓饱满或塌陷、气管移位、呼吸音改变2：肺气肿体征、端坐呼吸、三凹征、腹胀、腹水、下肢水肿等肺结核的辅助检查：包括：痰涂片、痰培养加药敏、结核抗体检查、影像学、纤支镜、病理、免疫学、体液或组织的DNA、基因测序、T-SPOT等检查1.结核菌素试验PPD:结核菌纯蛋白衍生物。不产生非特异性反应。结果判断：以硬结直径为标准5mm为阴性5-9mm为弱阳性（+）10-19mm为中度阳性（++）≥20mm或局部发生水泡与坏死为强阳性（+++）2.痰结核菌培养敏感性和特异性高于涂片法，能进行菌种鉴定和耐药检测。但需时较长，一般需要3个月左右，目前常用的培养法有改良罗氏法，小川法。快速培养法可以缩短时间，目前有测定细菌代谢产物的BACTECTB460或BACTECMGIT960法3.支气管镜检查支气管结核：粘膜充血水肿、溃疡、糜烂、增生、瘢痕狭窄支气管内刷检物、肺泡灌洗液找抗酸菌（或TB-DNA）、活检钳取病变组织病理学检查影像学检查胸部X线：是首选的诊断方法胸部ＣＴ：是常规检查Ｂ超：是检查胸腔主要手段影像学的五种肺结核形态1、原发性肺结核2、血行播散性肺结核3、继发性肺结核4、气管、支气管结核5、结核性胸膜炎诊断肺结核的诊断是以病原学检查为主，结合流行病学、临床表现、肺部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析判断以病原学、病理学结果作为确诊依据主要包括：疑诊病例、临床诊断病例和确诊病例诊断1.疑似病例--凡符合下列项目之一者：1）、具备胸部影像学检查中的原发性肺结核、血型播散性肺结核、继发性肺结核、气管、支气管结核、结核性胸膜炎中任一表现2）、5岁以下儿童：具备临床表现同时具备流行病学，PPD中度或强阳性或T-SPOT阳性2.临床诊断病例经鉴别诊断排除了其他肺部疾病，同时符合下列项目之一者：1）、具备影像学表现中任一条及临床表现者；2）、具备影像学表现中任一条及PPD中度或强阳性或T-SPOT阳性或结核抗体阳性3）、具备影像学表现中任一条及肺外组织病理阳性者2.临床诊断病例4）、具备气管、支气管影像学及镜下结核改变者可诊断为气管、支气管结核；5）、具备胸膜炎影像学改变和渗出性胸水、腺苷脱氨酶升高，同时具备PPD中度或强阳性或T-SPOT阳性或结核抗体阳性可诊断为结核性胸膜炎；6）、儿童肺结核应同时具备以下两条：具备影像学中任一条及临床表现；具备PPD中度或强阳性或T-SPOT阳性3.确诊病例（1）、痰涂片阳性肺结核诊断，凡符合下列项目之一者1）2份痰标本抗酸杆菌检查涂片显微镜检查阳性2）1份痰标本抗酸杆菌检查涂片显微镜检查阳性，同时具备胸部影像学结核改变之一者3）1份痰标本抗酸杆菌检查涂片显微镜检查阳性，并且1份痰标本分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群（2）.仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断:符合胸部影像学中任一种结核，至少2份痰标本抗酸杆菌检查涂片显微镜检查阴性并且痰标本分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群3.确诊病例3.确诊病例（3）、分子生物学检查阳性肺结核诊断符合胸部影像学中任一种结核及结核分枝杆菌核酸检测阳性（4）、肺组织病理学检查阳性肺结核诊断肺组织的病理学符合结核改变，抗酸染色和/或TB-DNA阳性3.确诊病例（5）、气管、支气管结核诊断凡符合下列项目之一者：1)纤支镜检查符合结核病变及病理学符合结核者2)纤支镜检查符合结核病变及气管分泌物病原学检查符合涂片、培养、DNA阳性之一者3.确诊病例（6）、结核性胸膜炎诊断，凡符合下列项目之一者：1)具备结核性胸膜炎的影像学改变及胸水或胸膜病理学检查符合结核改变；2)具备结核性胸膜炎的影像学改变及胸水病原学检查符合涂片、培养、DNA阳性之一者耐药肺结核耐单药肺结核：耐一种抗结核药物；耐多药肺TB：同时耐异烟肼和利福平；多耐药肺TB：耐两种以上抗结核药物，但不同时耐异烟肼和利福平；广泛耐药肺TB：同时对异烟肼和利福平耐药，并至少对6类二线抗结核药物中的3类耐药。耐利福平肺结核：住院治疗对象重症肺结核病人并发大咯血、气胸、心肺功能或其他脏器功能不全以及有手术指征的肺结核病人抗结核治疗中出现严重的毒副反应，如肝、肾功能损害或其它脏器功能损害的肺结核病人病人及其家人强烈要求住院治疗的肺结核病人；老年患者及疑似耐药患者一、肺结核的流行病学二、肺结核的辅助检查与诊断三、肺结核药物分类四、肺结核不良反应的处理抗结核药物分类抗结核药物种类分线、分组组别/药物分类药物名称一线1/一线药物异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，链霉素，利福布汀，利福喷丁二线2/二线注射剂：卡那霉素，阿米卡星，卷曲霉素3/氟喹诺酮类药：氧氟沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，加替沙星4/二线口服抑菌药：乙硫异烟胺，丙硫异烟胺，环丝氨酸，特立齐酮，对氨基水杨酸钠，氨硫脲，对氨基水杨酸异烟肼5/疗效不确切药：氯法齐明，利奈唑胺，阿莫西林/克拉维酸钾，克拉霉素，亚胺培南，高剂量异烟肼一、肺结核的流行病学二、肺结核的辅助检查与诊断三、肺结核药物分类四、肺结核不良反应的处理抗结核药物不良反应的处理一、药物性肝炎或肝毒性：1、容易导致肝损伤的抗结核药及比率：吡嗪酰胺＞异烟肼＞利福平。2、药物性肝炎或肝毒性的定义：转氨酶(ALT或AST)升高大于5倍正常上限，或转氨酶大于3倍正常上限合并临床症状或黄疸定义为药物性肝炎或肝毒性抗结核药物不良反应的处理3、肝损伤或肝毒性的处理：首先除去易发生肝损伤的危险因素；其次治疗前后加强肝功能监测；如果出现了肝损伤或肝毒性，立即停药，如果结核病情不允许停药，则可选择“非肝毒性”药物乙胺丁醇、链霉素、氟喹诺酮类药物组成替代方案，或氟喹诺酮类、二线注射剂、二线口服药物中的至少两类药物组成。当转氨酶降至2倍正常上限以下时，可逐个加用已停药物至推断出导致不良反应的药物。加药先后顺序为利福平、异烟肼、吡嗪酰胺;加药间隔为3～7d。加药过程中若出现转氨酶反弹，则推断为该药引起的肝损害，其永不再用，若加用利福平、异烟肼后未再出现酶学升高，则不再加用吡嗪酰胺二、皮疹/过敏反应的处理发生皮疹时，所有抗结核药物都是怀疑对象。若仅有瘙痒或局部轻微皮疹则不需停药，加用抗组胺药物对症处理，并密切观察若皮疹严重，如范围广泛、涉及黏膜(如皮肤溃破伴或不伴全身多系统皮肤瘙痒)、哮喘、低血压等，均应停药。选择至少2类药物如氟喹诺酮类、二线口服药物组成替代方案待皮疹消退后，可重新使用已停药物，每次仅加用一个药物，从小剂量开始，先加皮疹发生率低且最重要的药物。如不清楚皮疹与哪种药物相关，则先加用异烟肼，若皮疹未复发则再用利福平，依次类推，加用乙胺丁醇等。加药间隔为2～3d。推断出的致敏药物永不再用如果对治疗方案中至关重要的药物过敏(如异烟肼、利福平)，可采取药物脱敏治疗，下次再用前仍需脱敏治疗全身过敏反应可使用抗组胺药、糖皮质激素、炉甘石洗剂等治疗三、胃肠反应处理抗结核药物常见胃肠反应，以乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸发生率最高有些二线抗结核药物如乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、环丝氨酸、对氨基水杨酸需分次服用，从小剂量开始，从而降低胃肠反应恶心、呕吐常于治疗最初的几周内发生，没有生命威胁，很少停药，随着时间延长或对症处理(抗吐药)后可减轻，但影响药物及食物摄取、患者生活质量和用药依从性呕吐严重时密切监测电解质水平，脱水时补液;可用洛哌丁胺治疗腹泻;抑酸药治疗胃炎四、外周神经炎处理外周神经炎表现为感觉异常，可从手脚开始，常与使用异烟肼或乙硫异烟胺、丙硫异烟胺有关。机理是维生素B6缺乏处理：有维生素B6缺乏危险因素且服异烟肼者，口服维生素B610-25毫克/天；无论有无危险因素，在使用乙硫异烟胺或丙硫异烟胺期间，均常规加用维生素B6150～200mg·d－1预防外周神经炎。若已经出现外周神经炎，无需停药，加用维生素B6100～200mg·d－1治疗外周神经炎，必要时联合阿米替林、加巴喷丁五、高尿酸血症/关节痛处理建议痛风患者不用吡嗪酰胺用药过程中出现关节痛，怀疑痛风时检测尿酸出现高尿酸血症或关节痛，一般无需停药，减少吡嗪酰胺剂量加用阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚、可待因或别嘌醇等对症处理，阿司匹林对关节痛治疗效果良好六、视力损害的处理视力损害多由乙胺丁醇引起，可表现为视野模糊、视野缩小、出现斑点、辨色力减弱等，可发生于用药数周或停药几个月后，常发生于用药数月后。肾功能不全者，减少乙胺丁醇的单次剂量或延长给药间隔，必要时监测血药浓度有视神经炎病史者禁用使用乙胺丁醇前及过程中每月询问视力情况，使用时间超过2月则每月眼科随访，评价视敏度、视野、红绿色辨别能力出现视力损害后，立即报告医生，停用乙胺丁醇并行检查，若确定与乙胺丁醇有关，则永不再用七、耳肾毒性处理耳毒性常与使用注射剂有关，用药前做听力测试，用药过程中每月测试，发生耳毒性时立即测试建议根据年龄、体重调整给药剂量。如果不能减量，或减量后症状无改善，则停药若出现耳聋、严重眩晕立即停药同时，这些药物也有肾毒性。肾毒性一般为轻度损害，多见管型尿和蛋白尿，血尿素氮和肌酐升高，严重者必须停药。肾功不全者减少单次剂量或延长给药间隔，或尽量不用链霉素等出现肾损害停可疑药物，测肌酐水平等八、其他不良反应的处理氨基糖苷类药物和卷曲霉素可致电解质紊乱，常无症状，但患者可诉肌痉挛或心悸，为迟发反应，出现于治疗几个月后，停药可逆利福平的过敏反应可表现为皮疹、发热、嗜酸性粒细胞增多、白细胞及血小板减少、凝血酶原减少、溶血、紫癜等。出现全身过敏反应，如休克、紫癜，则停用利福平精神异常症状，表现为精神错乱、沮丧、自杀倾向、焦虑、癫痫等，常与环丝氨酸、特立齐酮有关，也可能与乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、氟喹诺酮类药物有关。维生素B6治疗有效，剂量可增至200mg·d－1。也可加用抗精神药，如口服利培酮0．5～2mg/次，每日两次。出现癫痫，加用抗癫痫药(如苯妥英、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸)治疗至抗结核治疗结束欢迎指导！