肺结核的诊断

肺结核的诊断北京结核病控制研究所李波主要内容一．结核病疫情简介二．肺结核的诊断（一）临床诊断（二）影像学诊断（三）实验室诊断（四）辅助诊断（五）诊断性抗结核治疗345患者张某，男性，26岁2015-6-2感冒后出现咳嗽、咳痰，伴午后低热曾在本市某医院对症抗炎治疗2015-7-29拍片发现肺部阴影，转至我所除外结核。案例162015-8-3CT2015-7-31查痰，8-3回报发现抗酸杆菌，明确诊断。2015-8-5予以2HRZE/4HRE治疗72015-10-10疗后2个月2016-2-24疗后6个月82016-3-5CT9案例2患者张某某，女性，18岁（高三学生）2016-3-18无明显诱因出现高热，自服中药对症，三天后热退2016-3-22学校组织高考前体检，拍片发现左肺阴影10外院相关检查结果：痰抗酸杆菌涂片（-）3次，PPD阴性，r-干扰素释放试验阴性（A为2；B为1；参考值均为0-5）血常规：WBC6700/mm3，N61.4%L30.3%；C反应蛋白：27.3mg/l(0-10)11抗炎治疗8天后，胸部X线显示“左上病变增多，似有空洞形成”。诊断“继发性肺结核”，3月30日开始服用HL2ZE抗结核治疗。12抗结核治疗一个月后，4月28日拍片显示左上病变完全吸收。经市所门诊病历讨论，综合分析，排除肺结核诊断。13结核病是由结核分枝杆菌（Mycobacteriumtuberculosis,M.tb）引起的经过呼吸道传播的一种慢性传染病。人体受到结核杆菌感染后，当身体抵抗力低下时，细菌在体内生长繁殖而引人发病。人体各器官除了头发、指甲和牙齿以外都可以发生结核病。肺结核是最常见的临床类型，约占80%-85%。1415传染病传播流行必须具备三个环节，即传染源、传播途径和易感人群。16目前结核病在我国仍然呈现高发态势WHO发布的2016年全球结核病报告数据显示，全球结核病发病下降缓慢，2015年估算全球新发1040万例肺结核患者，死亡病例140万。58万耐多药患者，只有12.5万得到了治疗，2013年MDR-TB病例队列的治疗成功率为52%。中国的结核病发病数仅次于印度和印度尼西亚，位居第三。一、结核病疫情简介结核病仍然是首都的重大公共卫生问题2015年北京市全市报告肺结核患者6879例，仅次于痢疾，居甲乙类传染病中第二位。流动人口结核病防治难度持续存在。学校结核病防控任务艰巨。老年结核病的防控挑战不容忽视。另外，耐多药结核病的传播流行、糖尿病患者众多、HIV传播流行等因素，都对首都结核病防控提出挑战。18表2015年度北京市报告发病数前五位乙类传染病位次病种发病数1痢疾97242肺结核68793梅毒53104猩红热38615病毒性肝炎29746HIV255619二、肺结核的诊断《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）结核病分5类1、原发性肺结核原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。2、血行播散性肺结核包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散性肺结核。3、继发性肺结核继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。4、结核性胸膜炎临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎以及结核性脓胸。5、其他肺外结核其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。21肺结核的诊断过程（一）初筛对象---肺结核可疑者具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者检查项目病原学：痰抗酸杆菌涂片镜检3次；痰分枝杆菌培养2次及菌种鉴定；影像学：胸片；必要时胸部CT。22初筛结果—确诊病例、疑似病例（按照新修订的肺结核诊断标准）确诊病例（1）痰涂片阳性肺结核（凡符合下列3项之一者）①2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；②1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；③1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。（2）仅培阳肺结核（同时符合下列两项者）①痰涂片阴性；②肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。23疑似病例（凡符合下列条件之一者）(1)仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。(2)有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；原因--初筛病原学检测项目检出率低检出灵敏性阳性率2000年流调痰涂片104～105个细菌/ml20％～30%33.2%痰培养101～102个细菌/ml30％～80％43.5%胸片80%左右24（二）进一步检查检测对象：肺结核疑似病例—菌阴肺结核？检测项目（1）结核菌素皮肤试验（PPD）（2）结核分枝杆菌抗原、抗体检测（3）胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）（4）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）（5）痰结核分枝杆菌定量PCR（6）肺组织活检*T-SPOT检测25进一步检测项目临床意义杨珊明等。多种指标联合检测对菌阴肺结核的诊断价值。上海预防医学杂志，2006，18（2）99～100路希伟，伍建林，刘晶华等。CT在涂阴继发性肺结核中的诊断价值。中国防痨杂志，2008，30（4）：283~286陈东宁,冯俐。支气管镜多指标联合检测对菌阴肺结核的诊断价值探讨。中国内镜杂志，2007，13（6）：590PPD结核抗体胸部CT气管镜PCR介入敏感性25%35%93%21～36%42%63～77%特异性50~60%96%88%97%100%误诊率7%26进一步检查结果—临床诊断病例、确诊病例临床诊断病例（凡符合下列条件之一者）①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；27临床诊断病例（凡符合下列条件之一者）④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。确诊病例③肺部病变标本病理学诊断为结核病变者28肺结核的诊断流程肺结核可疑者定点医疗机构痰涂片、痰培养、胸片疑似病例（胸片+）临床诊断病例（涂-、胸片+、下述+）确诊病例（涂片+、培养+）确诊病例（活检+）结核菌素皮肤试验（PPD）、结核菌抗原、抗体检测、胸部CT、支气管镜检查、痰结核杆菌定量PCR、肺组织活检29感染性30肺结核的诊断是以细菌学实验室检查为主，结合胸部影像学、流行病学和临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析作出的。在治疗过程中还要不断地进行动态观察，验证诊断的正确性。咳嗽、咳痰≥2周或咯血是发现和诊断肺结核的重要线索。痰涂片显微镜检查是发现传染性肺结核患者最主要的方法。31（一）临床诊断32病史特点结核病接触史：特别是与排菌肺结核病人密切接触者结核病相关疾病：糖尿病、矽肺、长期使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂、HIV/AIDS、慢性营养不良、酗酒、肝硬化、胃切除术、肾功能不全行血液透析、甲状腺功能低下、恶性肿瘤、精神病、病毒感染、妊娠及产后有肺结核及肺外结核病史临床诊断33发热37-80%结核病人有发热症状；常缓慢起病，无明确发病史；长期或较长期午后或傍晚低热、中等度发热。“午后潮热”，逐渐退热，伴夜间盗汗、疲乏、无力、面颊潮红、消瘦等；体温早晚相差1℃以上。末梢血检查常无白细胞总数、中性粒细胞明显增多等急性炎症表现；一般抗生素治疗无效，试验性抗结核治疗后多数病人可于2-4周后退热。临床诊断34咳嗽咳痰肺结核早期可不咳、无痰；不自觉咳嗽开始，逐渐加重，经数周至数月不愈；活动性病变、空洞形成、咳嗽加重痰量增多；支气管结核、早期胸膜结核，可出现刺激性干咳或剧烈咳嗽；对症及抗感染治疗无效。临床诊断35血痰或咯血20-90%的患者有血痰或咯血症状；结核病变进展侵蚀邻近血管；空洞性病变易咯血，纤维厚壁空洞内肺动脉瘤或支气管动脉破损时，血量大；反复咯血应考虑支气管结核、支气管结石。临床诊断36呼吸困难轻度肺结核常无呼吸困难，当肺部病变广泛，常有明显的限制性肺功能障碍；支气管结核致气管、支气管狭窄、肿大的支气管旁淋巴结压迫也可引起呼吸困难；结核性胸膜炎可有明显呼吸困难症状。临床诊断37结核超敏感症候群年轻女性多见；结核风湿性关节炎、疱疹性结膜炎、角膜炎、结节性红斑；四肢关节痛、低热、血沉增快、抗链“O”及类风湿因子阴性，关节无明显肿胀畸形；PPD强阳性或阳性；结节性红斑或环形红斑：下肢胫前伸侧面或踝关节附近，常多发，易于融合，周围组织水肿临床诊断38血液学变化血液学变化:血像正常或白细胞轻度增多，淋巴细胞比例较高，可轻度贫血部分患者出现类白血病反应，白细胞减少、或全血减少临床诊断39体征随病变的大小、部位及范围不同而不同，无特异性。临床诊断40与排菌患者有密切接触史；有结核相关性疾病；常见有咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、疲乏、午后低热、胸痛、呼吸困难、食欲不振、体重减轻、月经失调等症状。其中咳嗽、咳痰≥2周或出现咯血、血痰是肺结核的可疑症状。起病较隐匿，病程迁延，抗感染治疗无效或效果不佳；既往或近期有结节性红斑、疱疹性角膜炎、结膜炎，结核风湿性关节炎等结核超敏感症候群，并可除外其他病因。临床表现特点41（二）影像学诊断42主要诊断手段之一；病灶定位；病灶影像分析，包括范围、形态、密度、边缘、境界、周围病灶及其他特点表现；动态观察变化；不典型表现难以定性；特异性远远低于细菌学检查，需密切结合临床及实验室检查进行综合分析。X线影象学诊断43结核病基本病理变化1、渗出性病变渗出性病变出现在结核性炎症的早期或机体免疫力低下、结核菌量多、毒力强或变态反应较强时，表现为浆液性或浆液纤维素性炎。病理改变主要为局部组织小血管扩张、充血，浆液、中性粒细胞及淋巴细胞向血管外渗出，渗出液主要为浆液和纤维蛋白，在渗出性病变中可查到结核分枝杆菌。当机体抵抗力强或治疗及时，渗出性病变可完全被吸收而不留痕迹，但亦可转化为增生性病变或坏死性病变。454647482、增生性病变增生性病变是结核病病理形态学比较有特征性的病变，主要表现为肉芽肿形成、结核性肉芽组织、结核性肉芽肿（tuberculousgranuloma）及结核结节（tubercle）。肉芽肿病变的主要成分为类上皮细胞、单核细胞及多核巨细胞等。结核结节（tubercle）是结核性肉芽肿病变中形成的一种较特异的形态结构，结节中心常为干酪样坏死，坏死周边围绕类上皮细胞、散在多少不等的Langhans巨细胞，结节的外侧为淋巴细胞及少量反应性增生的纤维母细胞。4950513、坏死性病变当结核菌量多、毒力强、机体抵抗力低下或变态反应强烈时，渗出性和增生性病变可出现以坏死为主的病理变化。结核性坏死属凝固性坏死的一种，因在坏死组织中含有结核分枝菌的脂质和巨噬细胞在变性坏死中所产生的细胞内脂质等，这种坏死组织不液化，呈淡黄色，均匀细腻，细颗粒状，形态似奶酪，故称干酪样坏死。5253掌握基本病变的影像特征渗出性病变：淡片状影，边缘模糊增殖性病变：结节状影，边缘清楚纤维性病变：索条状影，边缘清楚干酪性病变：密度浓密片状影，边缘模糊空洞性病变：空洞形态，洞壁薄厚团块状病变：块状，有边缘钙化状病变：高密度影，边缘清楚545556575859肺结核的典型X线表现多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。病变可局限也可多肺段侵犯。Ｘ线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。易合并空洞。可伴有支