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1中国医疗体制改革：“政府主导”VS“市场化”中南财经政法大学李景友2内容提要1要讨论的主要问题2“过度市场化”还是“政府主导”？3“新医改”能取得预期效果吗？4结论31主要的议题•“过度市场化”还是“政府主导”？•医疗体制面临的主要问题是什么？•转型时期医疗体制是如何演变的？•看病难、看病贵的症结在哪里？•“新医改”能取得预期效果吗？•“新医改”政策的目的与手段•“新医改”政策手段能实现它的目的吗？•“新医改”政策可能引发的问题4概念界定•医疗服务的类别：公共卫生与普通医疗•医疗体制的构成–（需求）医疗保险体制：如何筹资？如何管理？如何支付？–（供给）医疗服务体制：产权模式；机构性质–医疗监管体制：需求监管与供给监管–药品产销体制•医疗体制的目标：医疗可及性（生理意义上医疗需求的满足程度）–效率：医疗服务的品质与成本–公平：“人人享有基本卫生保健”（就医权）52.1医疗体制面临的主要问题•看病难–有病无钱（公平）–有钱无医（效率）•看病贵–共付率提高（公平）–费用上涨（效率）6有病无钱•03年第三次卫生普查–48.5%有病不诊–29.6%应住未住•09年第四次卫生普查–29.6%应住未住，其中，70%因为经济原因–39%提前出院，其中，55%因为经济原因7有钱无医•到大医院看病难；就医“倒三角”–“正三角形”的医疗模式：•1000：750：500：250：9：1–“倒三角”：高级医院人满为患，初级医院门可罗雀。•全国医生人均每天接诊4.5人次，而大医院医生每天接诊则高达60多人次•在偏远农村地区看病难–农村人口占全国近60%–农村医疗资源只占全国的20%–农村居民人均拥有的医疗资源不足城市居民的15%8共付率提高9费用上涨020004000600080001000012000140001980198519901995200020052008政府社会个人101978-2008医疗费用占GDP比重%012345112.2转型时期医疗体制的演变•计划经济时期的体制–医疗保险体制（雇主责任制）•公费医疗、劳保医疗、合作医疗•高覆盖率（80%）、低共付率（不足30%）–医疗服务体制•产权：公有（国有、集体所有）•性质：非营利（差额预算单位）•三级医疗体系–城市：市、区、街–农村：县（院）、镇（所）、乡（站）12转型期旧体制面临的压力•医疗保险功能退化–覆盖率下降（2003年22.1%，其中：城市49.6%，农村12.7%)–共付率提高（2001年60%）•医疗服务功能相对衰减–医疗服务资源增长大大落后于经济和人均收入的增长–2000年，WHO的医疗服务绩效排名，中国名列第144位；公平度世界排名196位；可80年代前的中国医疗，被世行称为“成功的卫生革命”，是其推崇的榜样。13转型时期医疗体制改革•医疗保障制度改革–1998年建立城镇职工基本医疗保险–2003年建立新农村合作医疗制度–2007年建立城镇居民基本医疗保险•医疗服务改革（“企业化”改革模式）–1985年医院内部管理改革：经济责任制–医院所有制改革：1999年“宿迁医改”–2000年医院分类改革：营利与非营利•问题：改革滞后142.3问题的症结是什么？•需求的“过度市场化”：看病贵–覆盖率低•农村合作医疗：农村从人民公社到联产承包•劳保医疗：企业从统收统支到自负盈亏•公费医疗：地方财政从“大锅饭”到“分灶吃饭–共付率高•供给的“市场化滞后”：看病难–城市看病难：市场化不足•准入管制导致民营（社会）资本进入不足（开诊所易，办医院难）•医疗定点是大医院，缺乏守门人与转诊制度（市场化与分工相互促进）–农村看病难：基层政府财政困难导致农村医疗投入不足及公共交通不便15供求错位•社会保险（公平）+竞争性服务（效率）需求（筹资）供给（服务）社会保险﹨税商业保险﹨自费政府提供英国中国（90年代）市场提供德国美国163.1“新医改”的目标与手段•目标：看病易、看病廉、看好病•手段：公益性与政府主导–全民医保（近期目标90%）•公费医疗、城镇职工基本医疗、“新农合”、城镇居民基本医疗–国家基本药物制度–健全基层医疗卫生服务体系–促进基本公共卫生服务逐步均等化–公立医院改革173.2“新医改”能实现它的目的吗？•看病贵–全民医保可以实现提高覆盖率目标–进一步降低共付率需要政府加大投入•看病难–开放市场的措施不足–保证消费者选择权政策不足183.3“新医改”可能引发的问题效率与公平间的替代率过高•增大财政风险•加剧行业垄断•扩大寻租空间•降低医疗品质19增大财政风险•共付率提高的价格弹性导致过度医疗•区别人群的共付率（依据收入弹性）•区别病种的共付率（依据价格弹性）–社会保险商业化，确保消费者对医保和医疗服务的选择权•基层医疗卫生服务体系投入大、效率低•基本放弃公营社区医疗模式•放松市场准入、让市场配置医疗资源•考虑行业性税收优惠•基本药物和医疗服务价格管制导致对供方补贴和软预算约束•放松医疗行业价格管制，将供方补贴限制在具外部性医疗服务领域（科研）•政府提供公共卫生服务导致重复建设•立足一般医疗服务机构，以政府购买公共卫生服务为主204结论：进一步引入市场•医保体制•多样化的自主选择的全民医保•考虑社会医疗保险的商业化（政府保费补助）•医疗服务体制•放弃政府主导，促进医疗机构民营化•其他方面•放弃基本药物制度•放弃政府对基层医疗服务体系的建设•政府购买公共卫生服务•放松医疗行业政府管制21谢谢！221978-2005全国医疗资源增长项目医院门诊部床位医师护士总费用个人承担费用诊疗人次总人口人均GDP增长率%1011204415523277倍197倍4036年均8.6232008年医疗保险水平测算24民营化不足•2005年全国82.8％的医院、95.1％的床位、90.4％的卫生人员属国有或集体机构•52.8％的医院、80.1％床位、77％的卫生人员直属政府办医疗机构25降低共付率需要的政府投入2008年预测投入（静态）金额比例比例金额个人5498亿45303665亿总计12218亿100151833亿注：1、没有考虑医疗费用正常增长（需求的收入弹性）2、没有考虑降低共付率后价格弹性引起的费用增长3、没有考虑个人间共付率差异